Хирургическая тактика при гемангиомах печени — автореферат диссертации по медицине скачать бесплатно

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Хирургическая тактика при гемангиомах печени

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика при гемангиомах печени

На правах рукописи

Ганиев Фирдавс Акрамович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ГЕМАНГИОМАХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственной бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского» Российской академии медицинских наук в отделении хирургическом II (печени, желчных путей н поджелудочной железы)

доктор медицинских наук, профессор

Скипенко Олег Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по клинико-экспертной работе, ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Росмедтехнологии

Чжао Алексей Владимирович

доктор медицинских наук,

руководитель отделения трансплантации печени, ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б В. Петровского» РАМН

Ким Эдуард Феликсович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Федеральное государственное учреждение «Федеральный научный центр трансплантологии н искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится « 05 » нюня 2012 г. в 15:00 часов

на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.02) ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП — 2, Абрикосовский пер., д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан: 04 мая 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук

Годжелло Элина Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Гемангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными образованиями печени. Большинство из них не достигают больших размеров и никак не проявляют себя клинически. Широкое применение неинвазивных методов лучевой диагностики привело к более частому случайному выявлению этих опухолей при обследовании по поводу других причин. Как правило, симптомы появляются при достижении опухолью больших размеров и сдавлении окружающих органов, но даже гигантские опухоли нередко остаются бессимптомными. Сам по себе термин «гигантская гемангиома» не имеет общепризнанного определения. Предложены разные пороговые значения размеров опухоли, при превышении которых гемангиому называют гигантской. Осложнения гигантских гемангиом могут быть смертельно опасными (разрыв опухоли с кровотечением, синдром Казабаха-Мерритта), однако возникают они крайне редко. Современные методы визуализации (KT и МРТ) обладают высокой точностью в диагностике гемангиом печени и позволяют установить диагноз, однако в некоторых случаях это не удается. Роль биопсии в диагностике гемангиом неоднозначна. С одной стороны, данная манипуляция несет риск кровотечения. С другой стороны, существуют наблюдения, в которых биопсию выполняли многим пациентам без осложнений (Tung G.A. et al., 1993; Heilo A. et al., 1997). Сомнения в доброкачественном характере образования становятся основанием для дополнительных исследований (поиск опухолей в других органах, онкомаркеры, биопсия) и хирургического вмешательства. Тактика ведения гемангиом печени четко не определена. Многими хирургами признается, что она должна быть сдержанной. Очевидными показаниями к операции являются выраженные симптомы, неуверенность в диагнозе (невозможность исключить злокачественное образование) и рост опухоли, однако есть некоторые нюансы. У некоторых пациентов после удаления гемангиомы сохраняются жалобы, которые присутствовали до операции (Farges О. et al., 1995; Terkivatan Т. et al., 2001). Это можно объяснить тем, что симптомы были вызваны другими причинами. Следовательно, перед тем как предлагать пациенту операцию, необходимо исключить другие возможные причины жалоб. Уверенность в диагнозе должна быть основана на выявлении характерных признаков гемангиом, прежде всего наиболее информативными методами диагностики (KT и МРТ). Количество пациентов с сомнительным диагнозом зависит от качества и интерпретации

выполненных исследований. Увеличение опухоли является расплывчатым показанием, так как скорость роста может быть разной. Четких рекомендаций на этот счет нет. Необходимо также помнить о погрешностях различных методов диагностики, вследствие которых размеры одной и той же опухоли могут незначительно отличаться. Наиболее сложной в тактическом плане является группа пациентов с гигантскими бессимптомными гемангиомами. Оперировать или наблюдать таких пациентов — этот вопрос остается предметом споров. Ряд авторов выступают за удаление таких опухолей из-за риска осложнений (Pietrabissa А. et al„ 1996). Другие считают, что наблюдение безопасно, а риск осложнений опухоли не превышает риск операции. Последнее мнение основано на исследованиях крупных групп пациентов, которые продемонстрировали, что размеры большинства гемангиом остаются стабильными в’течение времени, а частота осложнений минимальна, однако эти работы немногочисленны (Terkivatan Т. et al., 2002; Schnelldorfer Т. et al.. 2010). Другим предметом для обсуждения является выбор объема вмешательства (резекция или энуклеация). Сравнительных исследований на эту тему немного (Kuo P.C. et al., 1994; Lerner S.M. et al., 2004). Предложены и другие способы лечения гемангиом (артериальная эмболизация, склерозирование, радиочастотная деструкция), однако их эффективность сомнительна, а опыт применения ограничен небольшим количеством наблюдений (Журавлев В.А. с соавт., 1997; Веронский Г.И. с соавт., 2000; Deutsch G.S. et al., 2001; Hinshaw J.L. et al.. 2007).

Таким образом, ряд спорных вопросов, касающихся тактики ведения, выбора метода удаления гемангиом печени, а также поведения опухолей в течение длительных сроков наблюдения, послужил основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: определение хирургической тактики лечения гемангиом печени.

1) установить эффективность методов лучевой диагностики в выявлении гемангиом печени;

2) сформулировать критерии отбора пациентов в группу хирургического лечения и в группу наблюдения;

3) сравнить разные методы хирургического лечения гемангиом печени (энуклеация опухоли и резекция печени);

4) изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, а также естественное течение гемангиом печени у неоперированных больных.

В основу данного научного труда положен ретроспективный анализ опыта работы отделения, специализирующегося в области гепатопанкреатобилиарной хирургии. На большом клиническом материале изучена информативность различных диагностических методов в выявлении гемангиом печени. Исследованы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с гемангиомами печени, выполнено сравнение резекции печени и энуклеации опухоли. Поведение гемангиом у неоперированных пациентов прослежено в течение длительных сроков наблюдения. Продемонстрирована безопасность наблюдения за гемангиомами печени в течение длительных сроков. Показания к хирургическому лечению гемангиом уточнены и обоснованы.

Высокая информативность КТ и МРТ в диагностике гемангиом печени позволяет отказаться в большинстве случаев от использования инвазивных методов диагностики (ангиографии и пункционной биопсии). Уточнены показания к хирургическому лечению гемангиом печени. Показано, что энуклеация гемангиом имеет преимущества перед резекцией печени и может быть выполнена во многих ситуациях, даже при трудных локализациях опухоли.

Апробация результатов исследования

Апробация диссертации состоялась 30.03.2012 г. на научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение полученных результатов

Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены и применяются в клинической практике отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 72 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, содержит 11 таблиц. Список литературы включает 121 источник (12 отечественных и 109 иностранных авторов).

Клинические наблюдения и методы исследования

Настоящее исследование носит ретроспективный характер и основано на анализе историй болезней и амбулаторных карт 178 пациентов с гемангиомами печени, которых оперировали или консультировали в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с декабря 1987 г. по декабрь 2011 г. Более половины пациентов (60,1%; 107/178) обратились после 2000 г. (рис. Г).

|н наблюдение И операция

Рисунок 1 Распределение пациентов с гемангиомами печени по годам. Средний возраст пациентов на момент обращения составил 48±10.2 (от 24 до 76) лет. Преобладали женщины — 79,2% (141/178). Соотношение женщины : мужчины — 3.8:1. У 54.5% (97/178) пациентов были жалобы, основными из

которых являлись: боль (70,1%; 68/97) или чувство тяжести (23,7%; 23/97) в правом подреберье и эпигастрии. тошнота (8,2%; 8/97) и чувство раннего насыщения (5,2%; 5/97) после еды. Редко наблюдали необъяснимую лихорадку (5,2%; 5/97), общую слабость (2%; 2/97) и одышку (2%; 2/97). Медиана длительности существования жалоб до обращения в РНЦХ составила 14 (5 — 36; от 0,5 до 240) Песс. Симптомные пациенты не отличались от бессимптомных по размеру наибольшей опухоли: 71 (47 — 100; от 9 до 350) мм vs 70 (42 — 93; от 6 до 180) мм, р=0,3. Тем не менее, наблюдается тенденция увеличения доли симптомных пациентов при увеличении размеров гемангиомы (рис. 2). Частота развития симптомов не зависела от локализации опухоли (правая или левая доля): 51,8% (59/114) и 62,3% (33/53) соответственно (р=0,2).

Читайте также:  Сколько по времени идет колоноскопия и от чего зависит продолжительность

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 о

Ш Симптомные □Бессимптомные

Рисунок 2 Доля симптомных пациентов при разных размерах наибольшей

Одиночные гемангиомы наблюдали у 50,6% (90/178) пациентов, от 2 до 3 опухолей — у 41,6% (74/178) пациентов, 4 и более — у 8% (14/174) пациентов (рис. 3). Всего у 178 пациентов обнаружили 322 гемангиомы печени (от 1 до 9), размер которых составил 36,5 (19 — 76; от 4 до 350) мм. Почти в половине наблюдений (48,1%; 155/322) размер опухолей был > 4 см, в 14,9% (48/322) — был равен или превышал 10 см. Медиана наибольшей опухоли у пациента составила 71 (46 — 100; от 6 до 350) мм. Гемангиомы >10 см считали гигантскими. Доля пациентов с гигантскими гемангиомами составила 27% (48/178).

Рисунок 3. Распределение пациентов в зависимости от количества гемангиом

Операции по удалению гемангиом выполнили 50 (28%) пациентам — группа хирургического лечения. Решение в пользу операции принимали при наличии выраженных симптомов, увеличении размеров гемангиомы за время наблюдения и неуверенности в диагнозе, то есть подозрении на злокачественную опухоль. В 5 наблюдениях хронический калькулезный холецистит являлся основным показанием, а гемангиомы удаляли симультанно. У 3 пациентов решение об удалении опухоли приняли в связи с их большими размерами (75, 100 и 120 мм). При этом жалобы отсутствовали, предварительный диагноз был верным, а размеры — стабильными. В одном случае причиной для хирургического вмешательства явилось возникшее после диагностической пункции внутрибрюшное кровотечение. Под операционной летальностью понимали случаи смерти пациентов во время операции и в течение всего срока пребывания в стационаре. Послеоперационные осложнения были стратифицированы по тяжести на малые и большие. К малым относили осложнения, для устранения которых использовали консервативные меры. Большими считали осложнения, для лечения которых требовались миниинвазивные вмешательства или повторная операция.

При отсутствии выраженных симптомов, стабильных размерах образования и уверенности в диагнозе, основанном на выявлении характерных признаков гемангиом при КТ и МРТ брюшной полости, рекомендовали наблюдение -повторение УЗИ через 6 мес. и далее 1 раз в год. В группу наблюдения включили 128 (72%) человек. Доля оперированных пациентов в разные годы широко варьировала (рис. 1). однако отмечается ее увеличение после 2000 г. (33.6%;

36/107) по сравнению с более ранним периодом времени (19.7%: 14/71). Вероятно.

это связано с общим увеличением хирургической активности отделения в области гепатологии: после 2000 г. произошло увеличение количества операций на печени, выполняемых при различных заболеваниях.

В группе оперированных пациентов диагноз подтвержден гистологическим исследованием удаленного препарата. В группе неоперированных пациентов диагноз установлен на основании как минимум одного из методов лучевой диагностики (УЗИ, KT,МРТ, ангиография) или биопсии. В небольшом количестве наблюдений (п=9) использовали сцинтиграфию с растворами коллоида 99шТс или Бромезида 99rnTc.

Характеристика методов исследования

Для выявления и характеризации образований в печени использовали следующие инструментальные методы исследования: УЗИ (n=151), KT (п=122), МРТ (п=17), ангиография (п=22), сцинтиграфия (п=8), пункционная биопсия (п=8). Признаки образований, обнаруженных каждым из методов диагностики, проанализировали с целью определить свойства, наиболее характерные для гемангиом. Для выявления изменений в подходах к диагностике гемангиом весь временной период разделили на 2 этапа: с декабря 1987 г. по декабрь 1999 г. и с января 2000 г. по август 2011 г. После 2000 г. наблюдается статистически значимое уменьшение доли пациентов, у которых для диагностики использовали сцинтиграфию [0 vs 11,3% (р 3 25 (50) 21(42) 4(8) 64 (50) 53(41,4) 11 (8,6) 89(50) 74(41,6) 15(8,4)

Самая крупная опухоль (мм)* 100 (80- 140; от 20 до 350) 60 (40-85; от 6 до 184) р 100 мм), п(%) 29 (58) 19(14,8) р 10 см) бессимптомной гемангиомы необходимо учитывать и такие факторы, как локализация опухоли, возраст и физическая активность пациента, наличие сопутствующих заболеваний и конечно опыт хирургического отделения. Принимая во внимание доброкачественный

характер образования, следует помнить, что послеоперационная летальность среди пациентов с гемангиомами печени должна быть минимальной. Это накладывает большую ответственность на хирурга при отборе пациентов для операции, заставляя тщательно взвешивать риски. Решение таких непростых тактических вопросов и выполнение самого оперативного вмешательства необходимо производить в условиях специализированных отделений с большим опытом хирургической гепатологии.

1. Клиническая картина гемангиом печени неспецифична. Симптомы, которые приписываются гемангиоме, могут быть вызваны другими заболеваниями органов брюшной полости. В таких случаях жалобы сохраняются после удаления опухоли (по данным исследования, у 11,5% пациентов). Современные методы лучевой диагностики, прежде всего КТ и МРТ, обладают высокой точностью в выявлении гемангиом печени, что позволяет практически полностью отказаться от инвазивных исследований. Информативность МРТ является наиболее высокой.

2. Потребность в хирургическом лечении гемангиом возникает редко. Оперативное лечение было обоснованным только у 28% больных, которые обращались за консультацией в специализированный хирургический стационар. Основными показаниями к хирургическому лечению являются выраженные жалобы, увеличение размеров опухоли и неуверенность в диагнозе. Гигантские размеры опухоли не должны являться показанием к операции сами по себе. Необходимо учитывать такие факторы, как локализация опухоли, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

3. Удаление гемангиомы может быть выполнено путем энуклеации опухоли или резекции печени. Энуклеация предпочтительнее, так как сопровождается меньшей кровопотерей и позволяет сохранить максимум

здоровой паренхимы печени, однако не всегда возможна при трудных локализациях опухоли.

4. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения гемангиом печени хорошие. Симптомы исчезают у большинства пациентов (88,5%), опухоли не рецидивируют. Риск развития осложнений при наблюдении за гемангиомами печени минимален, незначительный рост образований происходит редко (11,1% пациентов).

1. Для диагностики гемангиом печени обязательно использовать КТ или МРТ с внутривенным контрастированием, так как именно эти методы позволяют выявить характерный признак — постепенное накопление контраста от периферии к центру образования. При обследовании по поводу гемангиом печени следует избегать инвазивных методов диагностики (биопсия и ангиография).

2. Необходимо осторожно интерпретировать клиническую картину при наличии гемангиомы, тщательно обследовать пациентов (ФГДС, колоноскопия и др.), чтобы исключить другие причины симптомов.

3. Удаление гемангиомы следует стремиться выполнять путем энуклеации при соответствующих условиях даже при больших ее размерах. С целью снижения интраоперационной кровопотери целесообразно использовать прецизионную технику с клипированием питающих сосудов под сосудистым контролем (Pringle-маневр).

4. При уверенности в диагнозе и отсутствии симптомов гемангиомы можно безопасно наблюдать. Для этого достаточно выполнять УЗИ брюшной полости через 6 мес. и 12 мес. после обнаружения опухоли и далее 1 раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скипенко О.Г., Камалов Ю.Р., Ховрин В.В., Фисенко Е.П., Галян Т.Н., Скипенко Т.О., Ганиев Ф.А., Чардаров Н.К. Лучевая диагностика гемангиом печени: взгляд на проблему из хирургической клиники. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. -№10. — С. 78 — 86.

2. Чардаров Н.К., Ганиев Ф.А., Багмет H.H., Скипенко О.Г. Гемангиомы печени: хирургический взгляд (обзор литературы). Анналы хирургической гепатологии. 2012. — Т.17. — №1. — С. 86-93.

3. Скипенко О.Г., Беджанян А.Л., Соколина И.А., Хрусталева М.В., Ховрин В.В., Чардаров Н.К., Скипенко Т.О., Ганиев Ф.А. Спонтанная билома и холедохолитиаз после резекции печени по поводу гемангиомы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. — №5. — С. 72 — 76.

Используемые в автореферате сокращения

УЗИ KT MPT ФГДС

ультразвуковое исследование компьютерная томография

Склерозирующее лечение гемангиом печени

Склерозирующее лечение гемангиом печени

С появлением высокоинформативных методов исследования возросла частота выявления гемангиом печени в ранней стадии развития заболевания. Внедрение в клиническую практику ультразвуковой эхографии в масштабе реального времени позволило с высокой точностью и избирательностью производить прицельные чрескожные пункции очаговых образований внутренних органов с локальным введением лекарственных препаратов. В последние годы появились сообщения указывающие на возможность пункционного склерозирующего лечения некоторых форм гемангиом печени (Гальперин Э.И. и соавт., 1994; Chevokin A. et al., 1995; Северцев А.Н. и соавт., 1996).

Читайте также:  УЗИ сердца при беременности можно ли делать, что врач оценивает и выявляет

Вопрос о выборе препарата для склерозирования сосудистых образований остается актуальным до настоящего времени. Каждый автор склоняется в пользу какого-либо склерозирующего препарата, применяя его в отдельности, либо в комбинациях (Северцев А.Н. и соавт., 1996; Moersch H.J., 1941; Johnston G.W. и Rodgers H.W., 1973; Lunderquist A. и Vang J., 1974; Clarc A.W. et al., 1979; Korula J. et al., 1985 и др.).

Ю.Н.Соколовым и соавт. (1985), F.S.Keller et al. (1983) установлено, что инъекции 960 этилового спирта вызывают интенсивное образование тромбов не только в артериях всех калибров, но и в сосудах микроциркуляторного звена и отчасти в венулах. Морфологической основой столь массивного тромбообразования являются повреждения эндотелия и обнажение базальной мембраны. Образовавшиеся тромбы плотно фиксируются к стенкам сосудов, подвергающихся при этом склерозу.

B.A.Ellman et al. (1981) рекомендуют смешивать чистый этанол с неионным контрастным веществом для получения возможности контроля за результатами инъекций. Этиловый спирт продолжал оставаться сильным вазооблитерирующим веществом даже в качестве 70% раствора.

Для пункции гемангиом и введения склерозанта используются иглы типа Chiba с наружным диаметром от 0,6 до 0,8 мм. Траектория введения иглы выбирается таким образом, чтобы толщина неизмененной паренхимы печени от места прокола капсулы Глиссона до гемангиомы была ни менее 3,0 см. При меньшей длине этого отрезка, по мере извлечения иглы из ткани печени, пункционный канал заполняется тромбином (370-740 ед.), растворенным в 2-3 мл физиологического раствора. Эти меры направлены на предупреждение внутрибрюшного кровотечения. Объем одномоментно вводимого склерозирующего препарата, в состав которого входили этанол и верографин (1:1 или 1:2) варьирует от 10,0 до 100,0 мл (от 1/5 до 1/3 объема гемангиомы). Соотношение отдельных составляющих склерозанта и его объем зависят от размеров опухолевых узлов и их морфологического типа (капиллярные, кавернозные, смешанные) (рис.1). Количество лечебных пункций определялось первоначальным размером и числом опухолевых узлов, объемом препарата используемого на одну процедуру, его распределением в ткани опухоли и достигаемыми морфологическими изменениями в месте введения препарата, оцениваемых с помощью сонографии, компьютерной томографии, прицельных пункционных биопсий (рис.2).

Рис.1: КТ печени на 3-и сутки после пункционного склерозирующего лечения гемангиомы правой доли демонстрирует депонирование контрастного препарата в пульпе опухоли

Рис. 2: КТ печени выявило распределение склерозирующего препарата в гемангиоме (после пятикратных пункций) и множественные втяжения по контуру органа в области опухоли за счет склерозирования пульпы

Рис. 3: КТ печени демонстрирует распределение склерозанта в пульпе кавернозной гемангииомы VII-VIII сегментов на 5 сутки после чрескожного пункционного склерозирования опухоли под контролем сонографии

Включение в состав склерозирующей смеси 60-76% водорастворимого йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества повышает вязкость (уменьшает текучесть) лекарственной смеси и снижает скорость элиминации препарата из гемангиомы. Кроме того, рентгеноконтрастные свойства склерозанта позволяют проводить ни только ультразвуковой, но и рентгеновский контроль за депонированием и распределением препарата в опухоли как в момент его введения, так и в более отдаленные сроки (до 10 суток) (рис.3).

Химические свойства этилового спирта, при его концентрации в составе склерозирующей смеси не ниже 40-50%, обеспечивают разрушение внутренней (эндотелиальной) выстилки сосудистых лакун гемангиомы, денатурацию белков плазмы и “створаживание” крови в месте введения с образованием тромба. Кроме того, в ответ на введение этилового спирта в “пульпу” гемангиомы возникает спазм как приводящих, так и отводящих кровеносных сосудов, что резко замедляет линейную (и объемную) скорость кровотока в гемангиоме, приводит к стазу крови и, тем самым, удлиняет время воздействия этилового спирта на эндотелий сосудов опухоли и замедляет скорость элиминации препарата в общий кровоток. В дальнейшем этиловый спирт включается в процесс метаболической “утилизации”.

Более низкие концентрации этанола применяются для использования больших объемов склерозанта при фиксированной дозе этилового спирта, что, обеспечивает более равномерное распределение препарата внутри опухоли. Более равномерное распределение этанола внутри гемангиомы достигается с помощью нескольких инъекций в различные участки образования.

Пункционное склерозирование гемангиом печени может применяться при:

  • 1) одиночных бессимптомных гемангиомах не достигших 5,0 см в диаметре, но имеющих тенденцию к увеличению размеров за период наблюдения;
  • 2) одиночных опухолях с клиническими признаками заболевания, расположенных вблизи кавальных или портальных ворот печени, с высоким риском их удаления;
  • 3) капиллярных или кавернозных гемангиомах с преимущественно венозным компонентом в их кровоснабжении, при которых прогнозируется невысокий лечебный эффект от эмболизации печеночной артерии;
  • 4) множественно-очаговой форме гемангиоматоза печени изолированно или в дополнении к резекции печени и рентгеноэндоваскулярной эмболизации ветвей печеночной артерии.

Стремление уменьшить количество осложнений, обусловленных особенностями применяемых склерозирующих веществ, привело А.А.Шалимова (1981) к изучению возможности использования в качестве склерозирующего материала ферромагнитной жидкости во внешнем постоянном магнитном поле.

Тромбирование сосудов с помощью магнитного поля и ферромагнитного порошка выполнялось и другими авторами (Янкин В.Ф., 1977; Деркач В.Ю., 1989; Mullan S., 1966; Cares H.L. et al., 1973; Sako M., 1988 и др.).

Существует 2 типа суспензий магнитных частиц, взаимодействие которых с внешним магнитным полем используется в медицине: магнитные коллоидные растворы, представляющие собой устойчивую взвесь ультрадисперсных частиц магнитного материала диаметром 0,01-0,1 мкм и суспензии, содержащие многодоменные магнитные частицы диаметром 1,0-10,0 мкм (Мавричев А.С. и Фертман В.Е., 1991).

Для образования эмбола во внешнем магнитном поле и для сохранения компактной системы после снятия магнитного поля необходимо, чтобы материал имел возможно большую коэрцитивную силу (магнитную восприимчивость). На этом основании широкое распространение получили магнитотвердые ферриты — гексаферрит бария и стронция (Смит Я. и Вейн Х., 1962; Демецкий А.М. и Алексеев А.Г., 1981).

А.М.Демецким (1989) изучено влияние магнитных полей в зависимости от величины магнитной индукции на форменные элементы крови и структурные компоненты сосудистой стенки. Было отмечено повышение индекса адгезивности тромбоцитов, коагулирующих свойств крови и ее вязкости, образование внутрисосудистых эритроцитарно-тромбоцитарных конгломератов, прилипавших к эндотелиальной выстилке сосуда, атрофия гладкомышечных клеток, частичное разрушение эластического каркаса и образование большого количества грубых коллагеновых волокон в стенке сосуда.

К.Н.Цацаниди и соавт. (1979 г.), Н.С.Беллюстину и соавт. (1989) в экспериментальных работах удалось уточнить напряженность магнитного поля, необходимую для полной обтурации сосуда ферромагнитным порошком в зависимости от его магнитных свойств, диаметра сосуда, линейной скорости тока жидкости и давления в нем.

Для образования эмбола во внешнем магнитном поле и для сохранения компактной системы после удаления источника внешнего магнитного поля необходимо, чтобы материал имел возможно большую коэрцитивную силу (магнитную восприимчивость). Применяемый в клинической практике гексаферрит бария соответствует ГОСТу 24063-80 и имеет состав BaO.6Fe2O3 (ПФБ 07-12-1175) ТУ 6-09-4788-79, с размерами частиц от 0,5 до 10 мкм и магнитными характеристиками: Нсв-170 кА/м, Нсм-240 кА/м, 1/2 ВН макс.-14 кДж/м3, Br-0,38 Тл. Отличительными его свойствами являются: рентгеноконтрастность, позволяющая производить контроль за положением и изменением структуры, высокая магнитная восприимчивость, стабильная остаточная намагниченность, инертность к химически агрессивной среде, нетоксичность. При этом используется от 2,0 до 40,0 г препарата смешанного с 20,0-200,0 мл основы (физиологический раствор, полиглюкин, желатиноль, 10% раствор альбумина).

В качестве материала для постоянного магнита применяется интерметаллическое соединение SmCo5 (сплав К-37), создащее вокруг себя постоянное магнитное поле с индукцией ни менее 0,25 Тл, то есть достаточное для намагничивания порошка из гексаферрита бария.

Во время операции, выполняющейся под общим обезболиванием, производися чреспеченочная прицельная пункция гемангиомы под визуальным контролем или с использованием ультрасонографии. Кратковременным пережатием сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки с одновременным сдавлением опухоли извне достигается частичное опорожнение от крови сосудистых лакун гемангиомы. Вслед за этим в опухоль по игле вводится взвесь гексаферрита бария с подведением к гемангиоме постоянного магнита, напряженность магнитного поля которого в месте распределения препарата превышает 0,25 Тл, с экспозицией магнитного поля до 2 минут.

Использование взвеси гексаферрита бария в условиях создаваемого внешнего постоянного магнитного поля в зоне гемангиомы обеспечивает надежную эмболизацию массы опухоли за счет создания в ней компактной магнитной системы, исключающей ее дезагрегацию и рассеивание частиц ферромагнитного вещества по сосудам в другие органы и системы. Образованная компактная магнитная система, обладая пористой структурой, резко замедляет кровоток в сосудистых лакунах опухоли с последующим оседанием форменных элементов крови в ячеистых ее структурах и развитием смешанного тромба. Пористость структуры образований из гексаферрита бария связана с неправильной формой его частиц и отличиями в их размерах. Удержанию форменных элементов крови способствует и лабиринтная структура пор. В последующем это приводит к замещению тромбированных участков гемангиомы фиброзной тканью. Этот процесс усиливается магнитными свойствами самой структуры из гексаферрита бария.

Читайте также:  Вакцина БЦЖ - «До сих пор не могу определиться нужна ли эта прививка» Отзывы покупателей

Не вызывает сомнений перспективность дальнейшей разработки ферромагнитной эмболизации сосудистых патологических образований, поскольку такого рода эмболы могут быть созданы в строго локализованном участке и при этом хорошо контролироваться за счет своей высокой рентгеноконтрастности.

склерозирующий лечение гемангиома печень

Беллюстин Н.С., Потехин П.П., Троицкий Р.В. Оценка возможности удержания ферромагнитных частиц в локализованной области кровеносной системы//III конф. по применению магнитных жидкостей в биологии и медицине: Тез. докл.- Сухуми, 1989.-С. 33-34.

Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Карагюлян С.Р. и др. Актуальные вопросы хирургического лечения объемных образований печени//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирургов-гепатологов.-Киров, 1994.-С. 45-46.

Демецкий А.М. Особенности развития реакций организма на воздействие магнитных полей в норме и при патологических состояниях//Медико-биологическое обоснование применения магнитных полей в практике здравоохранения: Сб. науч. тр.-Л., 1989.-С. 5-15.

Демецкий А.М., Алексеев А.Г. Искусственные магнитные поля в медицине: (Эксперим. исслед.).-Минск: Беларусь, 1981.- 94 с.

Деркач В.Ю. Обоснование ферромагнитной окклюзии варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии:Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Л., 1989.- 22 с.

Мавричев А.С., Фертман В.Е. Современное состояние и перспективы применения суспензий магнитных частиц в онкологии//Вопр. онкологии.-1991.-Т. 37, N° 1.-С. 11-16.

Северцев А.Н., Брехов Е.И., Пастернак Н.М., Корнев А.В. Первый опыт склеротерапии небольших опухолевых поражений печени//Анналы хирург. гепатологии.- 1996, Т.1, прил.-С. 252-253.

Смит Я., Вейн Х. Ферриты/ Пер. с англ. Т.А.Елкиной и др.; Под ред. Ю.П.Ирхина и И.Е.Старцевой.-М.: Изд-во иностр. лит., 1962.- 504 с.

Соколов Ю.Н., Никишин Л.Ф., Костенко Л.Н. и др. Эндоваскулярная хирургия в клинике и в эксперименте//Клинич. хирургия.-1985.- N° 1.-С. 20-22.

Цацаниди К.Н., Арутюнян Г.К., Ермилов М.А. и др. Определение напряженности магнитного поля для эмболизации сосудов ферромагнитным порошком//Хирургия.-1979.-N° 9.-С. 85-88.

Шалимов А.А., Берлин М.А., Шалимов С.А. Склерозирование варикозно расширенных вен пищевода ферромагнитной жидкостью в постоянном магнитном поле при портальной гипертензии, осложненной кровотечением//Клинич. хирургия.-1981.-N° 8.-С. 29-32.

Янкин В.Ф. Искусственное тромбирование аневризмы с помощью постоянного магнитного поля, микрочастиц железа и электролиза// Современные проблемы нейрохирургии: Сб. науч. тр.-Л., 1977.-С. 75-77.

Cares H.l., Hale J.R., Montgomery D.B. et al. Laboratory experience with a magnetically guided intravascular catheter system//J. Neurosurg.- 1973.-Vol. 38, N° 2.-P. 145-154.

Chevokin A., Karagulyan S., Kuzovlev N., Galperin E. Surgical tactics for liver hemangioma//HPB Surg.-1995.-Vol. 9, Suppl. 1.-P. 52.

Clarc A.W., Mitchell K.J., Mc Dougall B. et al. Prospective controlled clinical trial of injection sclerotherapy in cirrhotic patients with recent variceal haemorrhage//Gut.-1979.-Vol. 20, N° 10.-P.A 907.

Ellman B.A., Parkhill B.J., Curry T.S.III et al./Ablation of renal tumors with absolute ethanol: a new technique//Radiology.-1981.-Vol. 141, N° 3.-P. 619-626.

Johnston G.W., Rodgers H.W. A review of 15 year’s experience in the use of sclerotherapy in the control of acute haemorrhage from esophageal varices//Brit. J. Surg.-1973.-Vol. 60, N° 10.-P. 797-800.

Keller F.S., Rosch J., Dotter C.T. Transhepatic obliteration of gastroesophageal varices with absolute ethanol//Radiology.-1983.-Vol. 146, N° 3.-P. 615-619.

Korula J., Balart L.A., Radvan G. et al. A prospective, randomised controlled trial of chronic esophageal variceal sclerotherapy//Hepatology.-1985.-Vol. 5, N° 4.-P. 584-589.

Lunderquist A., Vang J. Sclerosing injection of esophageal varices through transhepatic selective catheterization of the gastric coronary vein. A preliminary report//Acta Radiol. [Diagn].-1974.-Vol. 15, N° 5.-P. 546-550.

Склерозирование гемангиомы печени

Среди наших больных в 13 (5,1%) случаях отмечалось осложненное течение заболевания. Следовательно, у определенной категории пациентов заболевание может достигать такой стадии развития, когда, с одной стороны, представляет реальную угрозу жизни, с другой — значительно ограничивает возможность выбора способов лечения. На этом основании, мы разделяем позиции авторов, дифференцировано рассматривающих показания к хирургическим способам лечения гемангиом печени, в том числе и при бессимптомном течении заболевания.
С учетом доброкачественной природы заболевания и относительно редким развитием осложнений при спонтанном его течении, показания к оперативному вмешательству при гемангиомах печени, по нашему мнению, целесообразно разделять на абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям относятся разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением, гемобилия, инфарцирование и тромбоз опухоли с септическими осложнениями, обтурационная желтуха.
По относительным показаниям оперировались больные имевшие стойкие признаки заболевания (боли в верхних отделах живота, пищевой дискомфорт, общее недомогание сопровождающееся снижением работоспособности), опухоли, размеры которых превышали 5,0 см, располагавшиеся в отдалении от портальных и глиссоновых ворот печени (II, III, V, VI, VII сегменты), выступавшие более чем на 1/2-2/3 своего объема за контуры печени и вызывавшие морфо-функциональные нарушения со стороны близлежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желчный пузырь, правая почка и т.п.), затруднявшие портальный кровоток.
Наиболее частым видом анатомической резекции печени были сегментэктомия и бисегментэктомия, которые выполнялись в 42,9% случаев и рассматривались в первую очередь при расположении опухолей во II, III, V, VI сегментах. Необходимость выполнения бисегментэктомии была вызвана распространением опухоли за границу одного сегмента или, когда образование больших размеров практически полностью замещало ткань печени указанных анатомических отделов.
Альтернативным по частоте выполнения вариантом операции являлась краевая атипичная резекция печени (18,6%). Предпочтения для такого объема и способа выполнения вмешательства нам видятся при краевом расположении гемангиом, когда опухоль на 1/2-2/3 своего объема выступает за контуры печени, имея выраженный внеорганный компонент.
В связи с тем, что гемангиомы печени не обладают способностью к инвазивному росту, имеют четкие границы, а нередко и собственную капсулу, в четверти случаев мы удаляли их способом паратуморальной резекции или энуклеации. Использование этого способа имеет предпочтение при расположении опухоли в IV сегменте или на границе IV, V сегментов, вблизи глиссоновых ворот, и позволяет избежать непреднамеренного повреждения долевых ветвей воротной вены и печеночной артерии. Правомочность такого способа удаления гемангиом признается все большим числом хирургов, а высказываемые опасения относительно большей вероятности кровотечений во время операции представляются недостаточно обоснованными.
Удаление гемангиом по методике паратуморальной резекции производилось при расположении опухолей в VII-VIII сегментах. В определении плоскости резекции помогало кратковременное пережатие элементов печеночно-двенадцатиперстной связки с уменьшением кровенаполнения гемангиомы. Выполнение резекции указанным способом позволило во всех случаях избежать повреждения магистральных печеночных вен, дренирующих V и VI сегменты, и не прибегать к необоснованному или вынужденному расширению объема вмешательства до лобэктомии или гемигепатэктомии. Такой вариант удаления гемангиом VII-VIII сегментов печени в техническом отношении возможен при размерах опухолей не превышающих 8-10 см. В тех случаях, где размер гемангиом превышал указанный предел, мы вынуждены были выбирать между расширением объема резекции или отказом от ее выполнения в пользу альтернативных способов хирургического лечения.
Разделяя высказываемые опасения относительно трудности прогнозирования течения гемангиом печени даже небольших размеров, и, не отрицая в ряде бессимптомных случаев необходимость хирургического лечения, мы склонны рассматривать способ пункционного склерозирования гемангиом у этой категории пациентов как лечебную альтернативу.
Использование ультразвуковой эхографии в масштабе реального времени позволило с высокой точностью и избирательностью производить прицельные чрескожные пункции очаговых образований внутренних органов с локальным введением лекарственных препаратов.

По нашему мнению, пункционное склерозирование гемангиом печени может применяться при:
1) одиночных бессимптомных гемангиомах не достигших 5,0 см в диаметре, но имевших тенденцию к увеличению размеров за период наблюдения;
2) одиночных опухолях с клиническими признаками заболевания, расположенных вблизи кавальных или глиссоновых ворот печени, с высоким риском их удаления;
3) капиллярных или кавернозных гемангиомах с преимущественно венозным компонентом в их кровоснабжении, при которых прогнозируется невысокий лечебный эффект от эмболизации печеночной артерии;
4) множественно-очаговой форме гемангиоматоза печени изолированно или в дополнении к резекции печени и рентгеноэндоваскулярной эмболизации ветвей печеночной артерии.

Ссылка на основную публикацию
Хинидин (Chinidinum)- описание вещества, инструкция, применение, противопоказания и формула
ХИНИДИН ХИНИДИН (Chinidinum) — противоаритмическое средство; правовращающий изомер алкалоида хинина, содержащегося в коре хинного дерева. [6'-Метоксихинолил-(4')]-[5-винилхинуклидил-(2)] карбинол; C20H24N2O2. В медицинской...
Хеликобактериоз укрощение огнедышащего дракона — Страна Знаний
Дыхательный тест для выявления Хеликобактер пилори. На сегодняшний день существует несколько методик, чтобы выявить хеликобактер пилори: анализ на антитела к...
Хеликс в Приозерске Отзывы, адрес, телефон, режим работы, расположение на карте
Медицинские лаборатории - телефоны, адреса, режим, график, часы и время работы Лаборатории Инвитро, КДЛ-Тест, Гемотест, Ситилаб, Хеликс и др. Медицинские...
Хирургическая менопауза как улучшить качество жизни и сохранить здоровье
Хирургический климакс: в чем его особенность и опасность Период климакса – один из самых сложных жизненных этапов для любой женщины....
Adblock detector