Семейная гиперхолестеринемия Генетические заболевания Все про гены!

Семейная гиперхолестеринемия ( Наследственная гиперхолестеринемия , Первичнся гиперхолестеринемия )

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – наследственная патология, характеризующаяся выраженным повышением количества липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в кровотоке и высоким риском раннего развития ишемической болезни сердца. В большинстве случаев протекает бессимптомно. Иногда отмечается боль в груди, волдыри на руках, коленях и вокруг глаз, сухожильные и подкожные отложения холестерина. Основные методы диагностики – сбор наследственного анамнеза, анализ крови на общий холестерин и ЛПНП. Для лечения используется гиполипидемическая диета, регулярные физические нагрузки, медикаментозная коррекция липидоснижающими препаратами, аферез атерогенных липопротеидов.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение семейной гиперхолестеринемии
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Синонимы семейной гиперхолестеринемии – первичная, наследственная гиперхолестеринемия. Является не самостоятельным заболеванием, а состоянием предрасположенности к сердечно-сосудистым болезням – атеросклерозу сосудов, ИБС, острому инфаркту миокарда. Данные о распространенности СГХС имеют большой разброс, поскольку во многих случаях патология остается недиагностированной. Частота гетерозиготной формы, при которой у пациента имеется один дефектный ген из пары, составляет 1 случай на 108-300 человек. Гомозиготная форма, характеризующаяся наличием двух мутационных генов в аллели, протекает тяжелее и встречается гораздо реже – у 1 человека из 1 миллиона. Среди всех вариантов гиперхолестеринемии на долю семейной ГХС приходится 10% случаев.

Причины

СГХС является наследственной аутосомно-доминантной патологией, которая вызывается мутацией генов, ответственных за метаболизм ЛПНП и активность их рецепторов. При наличии одного дефектного гена в паре возникает гетерозиготная гиперхолестеринемия – легкое и умеренное нарушение метаболизма липидов. В редких случаях у пациентов присутствует два парных измененных гена (от матери и от отца), развивается гомозиготная гиперхолестеринемия – тяжелое расстройство липидного обмена со злокачественным течением. Причиной семейной гиперхолестеринемии является мутация в одном из следующих генов:

  1. LDLR. Ген задает функциональность ЛПНП-рецептора, расположенного, в основном, на поверхности клеток печени. При мутации его активность снижается, процесс связывания и выведения из кровотока циркулирующих липопротеидов нарушается. Выявлено более 1600 видов мутаций гена LDLR. Их доля в общем количестве СГХС составляет 85-90%.
  2. APOB. Дефект гена приводит к изменению структуры аполипопротеина B100, входящего в состав ЛПНП, обеспечивающего их связывание с рецептором. Мутационные изменения APOB имеются у 5-10% больных наследственной гиперхолестеринемией. Они провоцируют менее выраженное повышение ЛПНП, чем мутации LDLR.
  3. PCSK9. Этот ген кодирует фермент пропротеиновую конвертазу субтилизин-кексинового типа 9, которая усиливает разрушение ЛПНП-рецепторов. Мутации в гене PCSK9 увеличивают активность фермента, в результате чего количество рецепторов уменьшается. Патология такого типа встречается в 5% случаев СГХС.

Патогенез

В основе семейной гиперхолестеринемии лежит генетически обусловленное повышение уровня ЛПНП. Чаще всего оно вызывается снижением активности специфического рецептора, ответственного за выведение липопротеинов. ЛПНП – наиболее атерогенные частицы. Атеросклеротические бляшки формируются при их накоплении в субэндотелиальном пространстве. Чем выше уровень липопротеинов с низкой плотностью в крови, тем интенсивнее протекает процесс.

Хуже всего ЛПНП выводятся у людей с гомозиготной первичной гиперхолестеринемией: оба парных гена имеют мутацию, функциональность рецептора снижена на более чем на 50%, концентрация ЛПНП высокая, плохо поддается коррекции при помощи медикаментов и диеты. Атеросклероз и его осложнения развиваются в детском и подростковом возрасте. При гиперхолестеринемии гетерозиготного типа только один ген дефектный, половина или более рецепторов остаются функциональными, количество ЛПНП повышается, но долгое время не проявляется клинически. Зачастую первым признаком СГХС становится атеросклероз, ишемическая болезнь сердца или инфаркт миокарда.

Симптомы

СГСХ развивается с рождения, но часто не имеет выраженных клинических признаков. Диагноз устанавливается с опозданием при манифестации сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС, инфаркт сердечной мышцы, атеросклероз. Симптомы гиперхолестеринемии наблюдаются менее чем у половины больных. Примерно у трети пациентов формируются сухожильные ксантомы – уплотнения из жироподобного вещества (холестерина), прощупываемые над сухожилиями. Узелки особенно легко определяются на кистях. Холестерин откладывается под кожей век, возле глаз в виде ксантелазм – желтоватых или не имеющих специфического цвета плоских узелков.

Патогномоничный признак СГСХ – липоидная дуга роговицы. Она представляет собой скопления холестерина по краю роговицы, которые обнаруживаются при офтальмологическом осмотре и выглядят как белый или серо-белый ободок. В отдельных случаях больные отмечают боль и дискомфорт в области груди, водянистые высыпания на коже рук, локтей и коленей. На стадии развития атеросклероза выявляются мозаичные симптомы поражения внутренних органов.

Осложнения

При отсутствии лечения гомозиготная первичная гиперхолестеринемия способствует развитию атеросклероза до 20-летнего возраста, продолжительность жизни больных не превышает 30 лет. Нелеченые пациенты с гетерозиготной формой патологии имеют высокий риск развития ИБС, к 60 годам диагноз подтверждается у 85,5% мужчин и у 53% женщин. Средние показатели продолжительности жизни для мужчин составляют 53 года, для женщин – 62 года. ИБС становится причиной смерти половины мужчин с наследственной гетерозиготной гиперхолестеринемией. Около 20% случаев инфаркта миокарда до 45 лет связаны с наличием СГХС.

Читайте также:  Серологические исследования; Медцентр ЕЛАМЕД

Диагностика

Обследованием пациентов занимаются терапевт, кардиолог, врач-генетик. Важным этапом диагностики является сбор личного и семейного анамнеза. Учитывается возраст больного и время начала симптомов, потому что для наследственной патологии характерен ранний дебют. В пользу диагноза семейной гиперхолестеринемии рассматривается наличие двух и более близких родственников (особенно детей) с повышенным холестерином крови, ксантомами и/или липоидными дугами роговиц. Основная задача дифференциальной диагностики – исключение вторичной гиперхолестеринемии. Обследование больных проводится следующими методами:

  • Физикальный осмотр. При тщательной пальпации сухожилий стоп, голеней и кистей обнаруживаются ксантомы. На роговице определяется наличие полной или частичной липоидной дуги, у лиц моложе 45-48 лет она указывает на СГХС. Отсутствие ксантом, ксантелазм и роговичной дуги не исключает наличия гиперхолестеринемии.
  • Липидограмма. Комплексное лабораторное исследование липидного профиля является наиболее информативным методом диагностики. Показатель общего холестерина при гетерозиготной патологии составляет 7,5-14 ммоль/л, при гомозиготной – 14-26 ммоль/л. Уровень ЛПНП соответственно повышается до 3,3-4,9 ммоль/л и до 4,15-6,5 ммоль/л.
  • Генетический скрининг. Выявление мутаций и их характера необходимо при невозможности подтвердить диагноз другими способами, а также для составления оптимального плана лечения. У 80% пациентов обнаруживаются дефекты в генах LDLR, APOB или PCSK9. У оставшихся 20% генетические изменения не диагностируются даже при развернутых симптомах СГХС.

Лечение семейной гиперхолестеринемии

Терапия включает комплекс мероприятий, нацеленных на снижение количества ЛПНП. Тактика определяется формой гиперхолестеринемии, величиной отклонения показателей липидограммы от нормы, выраженностью симптомов и возрастом пациента. Значительная часть лечебных процедур проводится амбулаторно при регулярном контроле эффективности лечащим врачом. Пациентам назначается:

  • Медикаментозная терапия. Применяются препараты, понижающие уровень липидов в плазме крови. Наиболее целесообразен комбинированный прием статинов, фибратов, секвестрантов желчных кислот и ингибиторов абсорбции холестерина в кишечнике.
  • Коррекция образа жизни. Исключаются все факторы риска гиперлипидемии: требуется полный отказ от курения, контроль артериального давления, нормализация массы тела, регулярная физическая нагрузка. Диетотерапия основана на ограничении количества насыщенных жиров и трансжиров. Ежедневное поступление холестерина с пищей – не более 200 мг.
  • Аферез ЛПНП. При гомозиготном типе гиперхолестеринемии медикаментозное лечение зачастую оказывается недостаточно результативным. Проводятся процедуры удаления липопротеинов из крови. Аферез также может быть показан больным ИБС и атеросклерозом с СГХС гетерозиготной формы, особенно если прием лекарств не дает ожидаемого положительного эффекта.
  • Стимуляция ЛПНП-рецепторов. С недавних пор в медицинскую практику внедряется патогенетическая терапия СГХС. Используется препарат, стимулирующий увеличение количества рецепторов ЛПНП в клетках печени. В итоге усиливается захват и выведение из организма липопротеинов.

Прогноз и профилактика

Благоприятное течение семейной гиперхолестеринемии наиболее вероятно при гетерозиготном типе, раннем начале лечения и периодическом контроле уровня холестерина на протяжении всей жизни. Из-за наследственного характера патологии предупредить ее развитие невозможно. Профилактические меры нацелены на раннюю диагностику гиперхолестеринемии, что позволяет сократить вероятность атеросклероза, ИБС, инфаркта мышцы сердца. Для этого проводится каскадный скрининг – исследование уровня липидов крови у всех ближайших родственников пациента.

Причины, диагностика и лечение семейной гиперхолестеринемии

К генетическим заболеваниям, передающимся по наследству, относится семейная гиперхолестеринемия, а причиной её возникновения служит дефектный ген. Наследственная (семейная) гиперхолестеринемия – это ещё не приговор, ни один диагноз генетического характера им не является.

Что такое наследственная гиперхолестеринемия?

Болезнь имеет семейный тип и является наследственным. Из всех выявленных на сегодня дефектов и патологическихизменений коронарных артерий, 10% относятся к данному типу. Причём возраст его довольно молодой, до 50 лет. Семьи, проживающие в городах с огромной индустрией и, как следствие, загрязнённостью, подвержены патологии наиболее чаще.

Статистика далеко не утешительная – примерно на 250 генотипов с нормальным здоровьем, находится один мутированный.

Из-за непорядка в генетике, происходят связочные сбои между липопротеидами и холестерином, транспортировки к органам не происходит. А на лицо, образование ещё одного нарушения — холестериновых бляшек. Их скопление чревато возникновением сердечно-сосудистых проблем, коронарного нарушения, что случит диагностированию инфарктов в молодом возрасте.

Чтобы понять принцип действия холестеринового вещества и его функции, следует знать, что является необходимой составляющей для гормонального синтеза и многих других процессов биохимического свойства. Получение этого вещества организмом идёт в основном из продуктов животного происхождения, хотя какое-то количество его вырабатывает наша печень.

Холестерин, делят на «плохой» и «хороший»

«Плохой» ( ЛПНП)– в виде липопротеинов с низкой плотностью, закупоривает артерии и служит провокатором развития атеросклерозных проявлений.

«Хороший»( ЛПВП) — липопротеины с высокой плотностью удерживают контроль над ситуацией в плазме и наоборот, предотвращают патологии сердца и сосудистой системы.

Факторами появления недуга служат:

  • Семейная история болезни;
  • Проявления серьёзных приступов сердца у родных;
  • Завышенный показатель ЛПНЛ у кого-то из родителей, плохо поддающийся медикаментозному лечению.

Как проявляется болезнь

Одной из разновидностей заболевания является наиболее частая гетерозиготная наследственная гиперхолестеринемия. Клиника отклонения от нормы проявляется в одном случае на пятьсот.

Патологические проявления по своей сути – это дефектное поражение гена, при этом симптомы явно выражены и носят следующие показатели:

  • Суммарный холестерин на завышенном уровне;
  • ЛПНЛ также в повышенном количестве;
  • Триглицериды, по своему уровню в норме;
  • Ранние сердечные приступы;
  • Болезненные ощущения в груди, коронарным сосудистым сужением, проявления стенокардии.
Читайте также:  Паклитаксел-Тева по цене от 6 730,00 рублей, купить в аптеках Москвы, конц

Обнаруживаются сухожильные ксантомы, особенно в детском возрасте. Но, следует сказать, что если они отсутствуют, это ещё не говорит о здоровье. Визуально видна отёчность и образование характерных бугорков. Это касается ахилловых сухожилий и тыльной стороны ладоней рук, на сгибательных сухожилиях фаланг, на коленях и в области ягодиц.

Если все эти показатели диагностируются, то вероятность ишемии или других патологий сердца, значительно повышается. Если обнаружить клинику в младенческом возрасте, то можно усилить контроль над параметр — индикатором, и не допустить патологии в организме.

Первый и ранний симптом диагностируется обычно сразу при рождении и является единственным до десятилетнего возраста, это выражено в сильной концентрации холестерина в крови.

У пациентов всех возрастов с диагнозом гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии, в 95 случаях, плазма крови содержит концентрации холестерина выше 95-го проц. На третье десятилетие, начинает проявляться роговица и ксантомы на сухожилиях. Около 40 процентов взрослых гетерозиготных пациентов страдают полиартритами и тендосиновитами рецидивирующих форм.

Механизм действия болезни

Попробуем представить, что происходит в организме, как передвигается холестериновое вещество по кровеносным каналам, и в чём заключается его роль.

Полученный с пищей холестерин с кровяным потоком транспортируется в клеточную ткань.
И здесь начинает действовать принцип «ключа и замка», к рецепторам клеток начинают крепиться молекулы ЛПНП, вписываясь идеально в конструкцию.

Клеточные рецепторы и их наличие являются гарантией проникновения в ткань клетки холестерина, где он сразу начинает функционировать в соответствии с природным предназначением.

Наличие неправильного гена, вызывает кодировку клеточных рецепторов. Дефект данного гена препятствует рецепторное развитие, разрушает структуру и количественный состав.

ЛПНП перестаёт усваиваться на клеточном уровне, остаётся в кровяном потоке свободным веществом. А это и есть повод для начала атеросклероза. Высокий показатель «плохого» холестерина в кровотоке — причина тяжёлых недугов, связанных прежде всего с сердцем.

Семейная гиперхолестеринемия и её наследование

Данный тяжёлый недуг является аутосомно — доминантным, то есть дефектный ген предаётся одним их родителей. Реже, когда и отец и мать носят мутантный ген. У каждого ребёнка есть шанс получить и стать наследником мутантного гена LDLR. Это составляет 50%, если у больного предка есть один нормальный и один мутированный ген.

Если не лечить болезнь с самого раннего возраста, то к 70 годам у мужчин гарантировано ИБС (ишемическая болезнь сердца) у 100%, а для женщин несколько позже, к 75 годам. Что может уменьшить риски? Только постоянное медикаментозное лечение, это позволит контролировать холестерин в плазме и уменьшать его концентрацию.

Как диагностируется заболевание

Возможность диагностики данной болезни появляется после многочисленных тестов, результаты которых становятся видны после:

  • Физического осмотра лечащим врачом;
  • Обследования и анализов крови на содержание холестерина;
  • Исследования сердечной мышцы и её клапанов (стресс-тест);
  • Для твёрдого подтверждения анализы генетического свойства.

Лечение

В любом варианте, даже если у пациента не семейная форма заболевания, а присутствует повышенный ЛПНП, требуются срочные меры по уменьшению его уровня, и предотвращения ИБС. Больным требуется и крайне необходима специальная диета с высоким содержанием углеводов и минимальным употреблением жиров. Она может позволить уменьшить ЛПНП до 20%.

Полностью излечить данный вид заболевания невозможно, терапевтическое лечение направлено на уменьшение риска таких проявлений, как инфаркт и развитие патологии в коронарных артериях.

Что следует употреблять в пищу:

  1. Рекомендовано употребление в пищу как можно больше продуктов, содержащих клетчатку, это любые овощи и фрукты в свежем виде. Значительное уменьшение следует сделать в рационе по принятию насыщенных жиров.
  2. Окончательно и бесповоротно следует исключить из рациона алкоголь, жареные, жирные, копчёные и другие тяжёлые продукты. После нескольких месяцев такой строгой диеты, проводятся повторные лабораторные обследования. Это необходимо для того, чтобы определить дальнейшее лечение, следует запомнить — диета в лечении, является важнейшей составляющей!
  3. Такие продукты как кукуруза, различные орехи, рис и масла растительного происхождения, содержат в своём составе вещества, похожие на холестерин, но при этом, имея растительное содержание, не усваиваются нашими клетками. Это — стеролы и станолы, они помогают снизить холестериновую концентрацию в крови.

Путём многочисленных исследований было подтверждено, что физические нагрузки способны влиять на ход болезни с лучшей стороны, поэтому рекомендованы ежедневные упражнения, занятия спортом, длительные прогулки, плавание и в целом, активный образ жизни.

Следует осуществлять обязательный контроль изменениями массы тела. Существенным фактором риска может послужить ожирение. Индекс массы тела (ИМТ) должен быть в норме, это основная цель терапевтического лечения и диеты. Это станет преградой для атеросклероза, сахарного диабета и других болезней, способных возникнуть на данном фоне.

Курение – это один из факторов, действующих на организм губительным способом. Токсины табака становятся инициаторами первичного изменения сосудов, именно с начального повреждения начинает развиваться атеросклероз с дальнейшей закупоркой кровяных артерий.

Но, такое снижение не является достаточным, поэтому назначается комбинированное лечение лекарственными препаратами сразу трёх классов, это:

  • Секвестранты желчных кислот;
  • Статитны в виде препаратов Ловастатина,Аторвастатина, Симвастатина;
  • Никотиновая кислота.

Применяются и иные способы лечения, одним из них служит очищение содержания крови от липопротеинов. Делается это специальным аппаратом.

В крайних, и особо тяжёлых случаях, делается пересадка печени.
Все эти способы призваны снизить содержание холестерина в плазме и оградить человека от серьёзных последствий, обеспечив ему полноценное существование. При соблюдении данных рекомендаций, можно исключить многие проблемы.

Читайте также:  Лечение протрузии народными средствами

Современная мировая наука и медицина неустанно изучают генетический аппарат человека, что позволяет ещё больше приоткрыть тайную дверь, за которой хранятся законы наследования. Это даёт возможность с точностью и достоверностью поставить правильный диагноз и начать ранее лечение заболеваний.

В наше время медицинские работники, благодаря современным техническим возможностям, могут идентифицировать определённые участки ДНК и отдельно взятые гены, которые отвечают за наследственные заболевания, поэтому, у каждого человека есть возможность узнать, какие мутировавшие гены он носит, и какие риски проявления болезней серьёзного характера имеет.

Определение наследственной патологии, имеет большое значение для потомков, если подойти к вопросу рассудительно, можно снизить до минимума риск генетических отклонений.

Если вы получили негативную информацию о своих генах, не нужно впадать в депрессию. Это может стать позывом к действию, полезной информацией с точки зрения профилактики и спасения потомства. Ваши знания помогут справиться с прогрессированием болезни и предотвратят развитие осложнений.

Занятие 15

Основы генетики человека (II).

Наследственные болезни человека

Мотивационная характеристика темы

В настоящее время зарегистрировано свыше трех тысяч нозологических названий наследственных болезней человека.

По современной классификации различают следующие группы болезней: генные, хромосомные, геномные и цитоплазматические. Все виды заболеваний возникают вследствие мутаций генов. Генные болезни приводят к нарушению синтеза или изменению активности ферментов, обеспечивающих биохимические реакции. Причиной возникновения хромосомных болезней являются нарушения процесса кроссинговера. Нарушение расхождения хромосом при мейозе в процессе гаметогенеза является механизмом развития геномных болезней — гетероплоидных мутаций. Цитоплазматические наследственные болезни развиваются в результате мутаций плазмогенов.

Знания о механизмах нарушения наследственных структур клетки необходимы в практической деятельности врача.

Цель: знать механизмы возникновения у человека болезней обмена веществ, хромосомных и цитоплазматических.

Задачи: научить решать ситуационные задачи по механизмам наследственных заболеваний.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Классификация наследственных болезней человека.

2. Генные болезни (ферментопатии) нарушения обменов веществ.

3. Хромосомные болезни человека, обусловленные изменением структуры и числа аутосом.

4. Хромосомные болезни человека, обусловленные изменением числа половых хромосом.

5. Понятия о болезнях с наследственной предрасположенностью, оценка генетического риска.

Лабораторная работа

Решение ситуационных задач

1. Фенилкетонурия и одна из редких форм агаммоглобулинемии швейцарского типа (обычно ведет к смерти до 6-месячного возраста) наследуется как аутосомные рецессивные признаки. Успехи современной медицины позволяют избежать тяжелых последствий нарушения обмена фенилаланина.

а) Определить, какова вероятность рождения здоровых детей в семье, где оба родителя гетерозиготны по обеим парам патологических генов.

б) Определить вероятность рождения больных фенилкетонурией и надежды на спасение.

2. Фруктозурия имеет две формы. Одна протекает без клинических выраженных симптомов, вторая ведет к торможению физического и умственного развития. Обе наследуются как рецессивные не сцепленные между собой (т. е. находящиеся в разных парах хромосом) признаки. Один из супругов имеет повышенное содержание фруктозы в моче, следовательно, гомозиготен по фруктозурии, не проявляющейся клинически, но гетерозиготен по второй форме заболевания. Второй супруг в свое время прошел успешно курс лечения по второй форме фруктозурии, но гетерозиготен по бессимптомной ее форме. Определить, какова вероятность рождения в этой семье детей, страдающих клинически выраженной формой фруктозурии.

3. Классическая гемофилия и дальтонизм наследуются как рецессивные признаки, сцепленные с Х-хромосомой. Расстояние между генами определено в 9, 8 морганид.

Женщина, мать которой страдала дальтонизмом, а отец — гемофилией, вступает в брак с мужчиной, страдающим обоими заболеваниями.

Определить вероятность рождения в этой семье детей одновременно с обеими аномалиями.

4. У человека альбинизм обусловлен аутосомным рецессивным геном. Ангибротическая эктодермальная дисплазия передается как сцепленный с Х-хромосомой рецессивный признак.

У супружеской пары, нормальной по обоим признакам, родился сын с обеими аномалиями.

Какова вероятность того, что следующим ребенком у них будет нормальный сын?

5. Семейная гиперхолестеринемия наследуется доминантно через аутосомы. У гетерозигот это заболевание выражается в высоком содержании холестерина в крови, у гомозигот, кроме того, развиваются ксантомы (доброкачественная опухоль) кожи и сухожилий, атеросклероз.

Определить возможную степень развития гиперхолестеринемии у детей в семье, где оба родителя имеют лишь высокое содержание холестерина в крови.

6. Одна из форм цистинурии наследуется как аутосомный рецессивный признак. Но у гетерозигот наблюдается лишь повышенное содержание цистина в моче, у гомозигот — образование цистиновых камней в почках.

Определить возможные формы проявления цистинурии у детей в семье, где один из супругов страдал этим заболеванием, а другой имел лишь повышенное содержание цистина в моче.

7. У человека альбинизм обусловлен аутосомным рецессивным геном. Отсутствие потовых желез проявляется как сцепленный с полом рецессивный признак.

У одной супружеской пары, нормальной по этим признакам родился сын с обеими указанными аномалиями.

Указать генотипы отца и матери.

8. У родителей со II группой крови родился сын с I группой крови и гемофилик. Оба родителя не страдают этой болезнью.

Определить вероятность рождения второго ребенка здоровым и возможные группы крови его. Гемофилия наследуется как рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой признак.

Ссылка на основную публикацию
Селен польза и вред для организма, как принимать
Применение селена в медицине Массовая доля селена в организме человека составляет 10-5 – 10-7%, что позволяет отнести его к микроэлементам....
Сегментоядерные нейтрофилы понижены, повышены и норма в анализе крови
Сегментоядерные бывают понижены неспроста Автор: Content · Опубликовано 07.12.2014 · Обновлено 17.10.2018 Содержание этой статьи: Для того чтобы определить состояние...
Седалищный нерв лечение делиться на медикаментозное, терапевтическое и оперативное
Болит седалищный нерв в ягодице. Что делать? Седалищный нерв — самый большой нерв в организме. Он выходит из спинного мозга...
Селмевит, купить в Москве от 123 руб, цены в аптеках
Селмевит По предзаказу 20 шт. В наличии 2 шт. По предзаказу 20 шт. В наличии 5 шт. По предзаказу 20...
Adblock detector