Симптомы и лечение церебральной ишемии у новорожденного

Все о церебральной ишемии у новорожденного: симптомы, диагностика и лечение

Рейтинг: Нет рейтинга

Церебральная ишемия – это заболевание, связанное с недостаточным поступлением кислорода в организм плода во время внутриутробного развития. Из-за недостатка жизненно необходимого кислорода происходит нарушение развития определенных участков головного мозга, что влияет на дальнейшую жизнедеятельность малыша.

Давайте разберемся, как проявляется церебральная ишемия у новорожденного, а также узнаем про способы диагностики и лечения данного недуга.

Причины развития

Ишемия у новорожденных происходит в результате гипоксии, которая может возникнуть на разных этапах развития плода и младенца:

  • Внутриутробная гипоксия, или асфиксия (удушье), развивается в результате: нарушения плацентарного кровообращения;
  • слишком быстрых или затянувшихся родов;
  • повреждения пуповины при родах.
  • Послеродовая гипоксия, развивается в результате:
      инфицирования новорожденного;
  • недоношенности ребенка;
  • порока сердца у новорожденного.
  • Гипоксия из-за низкого артериального давления у младенца может быть вызвана:
      бактериальной инфекцией;
  • кровотечением, связанным с травмами печени, нарушением свертываемости крови и др.

    Развитие ишемической энцефалопатии у новорожденных часто связано с факторами, зависящими от матери: ее возраста, образа жизни во время беременности, характера протекания гестации и т. д.

    Опасность развития энцефалопатии у новорожденного возрастает в случаях, если:

    • женщина относится к возрастной категории до 18 или после 35 лет;
    • в период беременности женщина перенесла острые заболевания или имела хронические нарушения, такие как патологии сердца и сосудов, анемия, гипертония;
    • женщина страдает патологиями, связанными с плохой свертываемостью крови, или тромбозом;
    • женщина страдает алкогольной или никотиновой зависимостью;
    • у беременной на любом сроке открывалось кровотечение;
    • беременная женщина находилась в состоянии преэклампсии, характеризующемся отечностью, высоким уровнем артериального давления и наличием белка в моче;
    • произошло помутнение околоплодных вод;
    • во время беременности диагностировано многоводие;
    • произошло нарушение питания плаценты или она слишком рано отслоилась;
    • нарушилось кровообращение между маткой и плацентой;
    • беременность многоплодная;
    • в момент родов у роженицы температура была выше 38°С;
    • роды произошли на сроке менее 37 или более 42 недель беременности;
    • было произведено экстренное кесарево сечение;
    • во время родов возникли осложнения, требовавшие применения медикаментозного стимулирования;
    • плод во время внутриутробного развития или в процессе родов обвился пуповиной.

    Факторы риска

    Примерно около 15-20-й недели беременности женщине выдается обходной лист, с которым она должна обойти несколько врачей. К ним относятся: ЛОР, эндокринолог, хирург, окулист и терапевт. У всех них стоит задача вовремя диагностировать и назначить адекватное лечение. Так, после обхода всех специалистов, беременная женщина приходит к терапевту.

    Он, в свою очередь, выясняет, какие заболевания, врожденные или наследственные, могут представлять собой опасность для новорожденного. К основной группе риска развития болезни у новорожденного относят:

    • Различные неврологические или сосудистые заболевания у матери, особенно, если они ей достались по наследству.
    • Возраст беременной более 35 лет.
    • Нарушения в работе эндокринной системы.
    • Длительные, преждевременные роды.
    • Многоплодная беременность.
    • Гестоз.
    • Несоблюдение мамой в период гестации здорового образа жизни.
    • Обострение острых или хронических болезней в период вынашивания малыша.


    Симптомы и признаки

    Симптомы ишемического поражения головного мозга у новорожденного проявляются сразу после родов или в течении нескольких дней после них. В зависимости от тяжести функционального повреждения клеток мозга выделяют 3 стадии заболевания, каждая из которых отличается характерными признаками.

    1 степень

    Эта степень болезни является самой легкой. Ее признаки проявляются в 1 неделю жизни младенца и могут пройти без медицинского вмешательства. Однако если церебральная ишемия мозга 1 степени диагностирована, ребенок должен оставаться под наблюдением специалиста и после выписки из родильного отделения.

    Важная информация: Как лечить ишемию сосудов нижних конечностей и какие симптомы ишемической болезни ног

    К проявлениям энцефалопатии первой степени относят:

    • сильные головные боли, в результате которых ребенок беспокоится, плачет, плохо спит;
    • угнетенное общее состояние новорожденного, которое определяется визуально детским врачом;
    • гипертонус мышечных тканей: они сильно напряжены, в результате чего плотные на ощупь;
    • повышенную реакцию локтевых и коленных сухожильных рефлексов, которые проверяются путем легкого постукивания пальцами по локтевым впадинам и коленям.

    Распознать церебральную ишемию 1 степени у новорожденных и грудничков на ранних сроках крайне сложно, а чем позже начинается терапия, тем ниже шансы на полное выздоровление.

    2 степень

    Церебральная ишемия 2 степени у новорожденных проявляется уже в 1 сутки жизни ребенка, и при своевременной и правильной терапии многие из признаков пропадают через 2-4 недели. Однако эта стадия заболевания опасна тем, что в будущем может привести к развитию патологий ЦНС различной степени тяжести.

    Патология 2 степени у новорожденного проявляется в виде:

    • периодической остановки дыхания во время сна;
    • задержки дыхания;
    • замедления пульса;
    • посинения губ;
    • ослабления тонуса мышечных тканей;
    • ослабления врожденных рефлексов: хватательного и сосательного;
    • нарушения координации движений;
    • бледности или синюшности кожных покровов;
    • обмороков, возникающих в результате артериальной гипертензии и нарушения нейронных связей.

    На этой стадии возможно развитие гидроцефального синдрома, при котором из-за скапливания жидкости в околомозговом пространстве происходит увеличение размеров головы. У ребенка развивается внутричерепная и артериальная гипертензия, сопровождающаяся сильными головными болями.

    На этой стадии ишемической болезни ткани мозга формируются с нарушениями, в результате чего неправильно развиваются важнейшие рефлексы.

    3 степень

    Эта степень церебральной ишемии у новорожденных — самая тяжелая. На фоне изменений, происходящих в центральной нервной системе, возрастает риск развития необратимых последствий. Из-за недостаточности мозгового кровообращения часть тканей мозга отмирает и выполнение большинства жизненно важных функций становится невозможным. Определить у новорожденного ишемию 3 степени можно уже в первые часы жизни. Она проявляется в виде:

    • полного отсутствия врожденных рефлексов;
    • поражений участков мозга, отвечающих за самостоятельное дыхание и прием пищи;
    • нарушений сердечного ритма и светового восприятия;
    • затруднения подачи крови к мозгу, в результате чего растет внутричерепное давление;
    • потери сознания;
    • периодического погружения в коматозное состояние;
    • судорог;
    • косоглазия.

    3 стадия церебральной ишемии у новорожденного плохо поддается лечению. Сразу после рождения младенцы с таким диагнозом помещаются в реанимацию. В большинстве случаев они нуждаются в искусственной вентиляции легких. Высока вероятность летального исхода, а в случае удачного лечения ребенок в дальнейшем будет сильно отставать в физическом и психическом развитии.

    Церебральная ишемия при недоношенности и у доношенных детей

    При доношенности и при недоношенности характер повреждений головного мозга разный. Если ребенок не выношен положенные 9 месяцев, у него есть риск перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ). Это означает, что белое вещество мозга, находящееся близ желудочков, отмирает, там образуются кисты.

    ПВЛ становится причиной слабоумия и детского церебрального паралича у тех, кто родился раньше 31-й недели гестации.

    А у тех, кто пробыл в животе матери весь срок, в основном происходит повреждение коры мозга, то есть серого вещества. От того, где находится некротическая зона, и насколько она большая, будут зависеть последствия для ребенка. При острой и тяжелой асфиксии (удушье) вероятно повреждение ствола мозга. Потому у ребенка будут проблемы с биением сердца и с дыханием, что в части случаев вызывает летальный исход, то есть смерть.

    Как диагностируется

    Для установления точного диагноза ишемии мозга новорожденного визуального наблюдения недостаточно, необходимо провести ряд лабораторных и функциональных исследований.

    Общий осмотр пациента включает:

    • определение веса, роста и оценку показателей по шкале Апгар;
    • определение наличия и силы безусловных рефлексов: хватательного, сосательного, глотательного;
    • оценку дыхательной и сердечной функций;
    • определение нервного статуса ребенка.

    Важная информация: Синдром хронической абдоминальной ишемии (ишемический)

    Чтобы избежать гипердиагностики, важно общий осмотр ребенка проводить в то время, когда он находится в бодрствующем и спокойном состоянии.

    К лабораторным анализам относится общий тест крови, а также специфические исследования крови, показывающие:

    • свертываемость;
    • уровень электролитов;
    • количество кислорода и углекислого газа.

    Из методов функциональной диагностики ишемии головного мозга у детей применяют:

    • УЗИ. Этот способ диагностирования показывает наличие кровоизлияний в мозге и его отечность.
    • Дуплексное исследование ультразвуковым аппаратом артерий для анализа кровообращения в сосудах.
    • Ангиографию для выявления нарушений в функционировании головного мозга: аневризмы, сужения артерий, тромбозов.
    • МРТ. Применяют при 2 и 3 стадиях заболевания.
    • ЭЭГ (электронцефалография) — назначается при наиболее тяжелой степени ишемии мозга у новорожденного. Данный метод исследования позволяет: сделать оценку сохранности мозга и его активности;
    • установить степень повреждения тканей;
    • выявить скрытую судорожную готовность.
    Читайте также:  Вросший ноготь причины, симптомы и лечение в статье хирурга Костромин Р
  • Дополнительно могут быть назначены ЭКГ, ЭХО-КГ, рентген.

    Диагностика

    Для постановки диагноза используются следующие методы диагностики:

    • ОАМ (общий анализ мочи);
    • ОАК (общий анализ кала);
    • биохимический анализ крови;
    • МРТ (магнитно-резонансная томография);
    • КТ (компьютерная томография);
    • НСГ (нейросонография);
    • ДЭГ (доплер-энцефалограмма).

    На основе полученных данных и внешнего осмотра ребенка, врач может выявить не только наличие церебральной ишемии, но и установить степень поражения головного мозга. Благодаря этому он может определиться с дальнейшей тактикой лечения, которая позволит быстро поставить ребенка на ноги.

    Лечение

    Главная цель лечения церебральной ишемии у новорожденных — восстановление кровообращения сосудов и обеспечение нормальной работы поврежденных участков мозга. Несмотря на большие достижения медицины в терапии ишемической энцефалопатии, эффективных средств устранения патологии пока нет.

    Проще всего лечится 1 степень заболевания. Здесь нет необходимости в применении медикаментов — достаточно массажа. Регулярные курсы массажа, проводимые специалистом, способствуют расслаблению мышц, восстановлению кровообращения и налаживанию подачи в мозг необходимого объема кислорода. Массажная терапия эффективно противостоит прогрессированию ишемии и исключает возможность развития негативных последствий. В дополнение к массажу помещение, где находится ребенок, должно регулярно проветриваться.

    Несмотря на благоприятный прогноз, дети с 1 степенью ишемической энцефалопатии должны как минимум до 3 лет состоять на учете у невролога.

    Средняя и тяжелая формы патологии часто осложнены ДЦП и требуют госпитализации. Схема лечения подбирается индивидуально, но в нее всегда входят препараты:

    • стимулирующие кровообращение;
    • восстанавливающие функции мозга;
    • противосудорожные;
    • антикоагулянты для разжижения крови;
    • сосудорасширяющие (в случае внутричерепного давления);
    • мочегонные (в случае небольшого отека мозга или гидроцефалии);
    • укрепляющие защитные силы организма ребенка.

    В редких случаях возникает необходимость удаления тромба. Это делается операционным путем.

    Для расслабления мышц назначают массаж и электрофорез.

    3 стадия самая тяжелая и требует комплексной и безотлагательной терапии. Чаще всего ребенку с таким диагнозом требуется реанимационная помощь, т. к. он не может самостоятельно дышать и нередко пребывает в бессознательном состоянии. Обнаружив тромб, его следует как можно быстрее удалить. Это делается операционным методом или более щадящим, при котором в область образования тромба вводится трубка, а через нее — лекарство, разжижающее кровь. Чтобы избежать образования тромбов в дальнейшем, пациенту назначают антикоагулянты.

    Гидроцефалия на данной стадии чрезвычайно опасна, т. к. сдавливает ткани мозга, мешая ему нормально функционировать. Чтобы облегчить состояние пациента, ему прописывают мочегонные препараты. В наиболее тяжелых случаях прибегают к установке шунта, при помощи которого вода из околомозгового пространства перемещается в брюшную полость и оттуда выводится естественным путем. За трубкой необходимо постоянно наблюдать и по мере роста ребенка заменять на более подходящую по размеру.

    Важная информация: Что такое ишемический колит кишечника: симптомы и лечение

    С 2010 года для лечения тяжелых случаев ишемической энцефалопатии начали применять метод гипотермии, заключающийся в снижение температуры тела пациента на 3-4°С, что препятствует прогрессированию некроза тканей мозга.

    Медикаментозное и физиотерапевтическое лечения при тяжелых стадиях назначают индивидуально.

    Последствия

    Последствия ишемии головного мозга у новорожденного зависят от тяжести заболевания, сопутствующих патологий, своевременной терапии и грамотно спланированной реабилитации.

    Первая степень в большинстве случаев проходит без следа. Иногда последствия проявляются в виде гиперактивности.

    При патологии 2 степени тяжести уже возможен летальный исход. У 10-20% выживших нарушения проявляются в виде частого срыгивания, повышения внутричерепного давления. Такие нарушения считаются умеренными. Однако более 50% детей с заболеванием 2 степени подвержены опасности развития тяжелых последствий в отдаленном будущем, таких как:

    • замкнутость;
    • аутизм;
    • гиподинамия;
    • синдром дефицита внимания;
    • нарушение психического развития;
    • повышенная раздражительность;
    • головные боли;
    • проблемы со сном;
    • повышенное давление;
    • трудности в общении и учебе;
    • эпилепсия (в наиболее тяжелых случаях).

    При 3 степени патологии 50% новорожденных погибают в первые дни или спустя некоторое время в результате развития тяжелых инфекционных заболеваний. У 80% выживших наступают необратимые изменения в функционировании мозга, в результате чего развивается слабоумие, детский церебральный паралич, тяжелая форма аутизма, у 10% — отклонения в развитии носят умеренный характер, и лишь 10% новорожденных последствий удается избежать.

    Как не допустить возникновения болезни

    Чтобы не допустить развития ишемии головного мозга у ребенка, необходимо минимизировать факторы риска. Запланировав беременность, следует:

    • заранее отказаться от алкоголя и курения;
    • перейти на сбалансированное питание и начать соблюдать режим работы и отдыха;
    • совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе;
    • заниматься спортом, соблюдая умеренные нагрузки;
    • привести в норму массу тела и поддерживать ее;
    • беречься от инфекционных болезней;
    • контролировать уровень гемоглобина и артериального давления;
    • избегать стрессовых ситуаций;
    • регулярно проходить обследование у врача и выполнять все предписания;
    • при появлении малейших недомоганий следует немедленно лечь в стационар.

    Соблюдая эти нехитрые правила, можно родить здорового ребенка. Если заболевание все же появилось, то необходимо в кратчайшие сроки обратиться к специалисту и приступить к лечению. В этом случае шансы на полное выздоровление повышаются.

    Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему: Состояние здоровья и качество жизни детей младенческого возраста, перенесших церебральную ишемию

    Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние здоровья и качество жизни детей младенческого возраста, перенесших церебральную ишемию

    ХЕТАГУРОВА ЮЛИАННА ЮРЬЕВНА

    СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ МЛАДЕНЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ИШЕМИЮ

    диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

    Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент

    БОРАЕВА Татьяна Темирболатовна

    доктор медицинских наук ВИНЯРСКАЯ Ирина Валериевна

    Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

    ДУДНИКОВА Элеонора Васильевна

    доктор медицинских наук, профессор БЕЗРОДНОВА Светлана Михайловна

    Ведущая организация: Ростовский научно — исследовательский институт акушерства и педиатрии

    Защита состоится « » // 2010 г. в « часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

    Автореферат разослан « » 2010 г.

    Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы. Перинатальные поражения головного мозга занимают ведущее место в структуре заболеваний нервной системы у детей, составляя 60-80% (Пальчик А- Б., Шабалов Н. П., 2001; Барашнев Ю. И., 2007; Berger R., Garnier Y., 2000; Volpe J. J., 2001). Наиболее частой причиной их является гипоксия-ишемия мозга, достигающая 40-50% среди этиологических факторов (Шабалов Н. П. с соавт., 1999; Барашнев Ю. И., 2000; Gonzalez de Dios J., Moya M., 1996). Церебральные поражения, возникшие в перинатальном периоде, играют ведущую роль в дальнейшей дезадаптации и инвалидизации детей (Тонкова-Ямпольская Р. В., 2002; Барашнев Ю. И. с соавт., 2006; Кузен-кова JI. М., 2006; Berger R., Garnier Y., 2000; Volpe J. J., 2001 ).

    По мнению ряда исследователей, перинатальные поражения головного мозга могут протекать волнообразно, манифестируя в критические периоды по-стнатального онтогенеза (Пальчик А. Б. с соавт., 2001; Барашнев Ю. И., 2002). По напряженности происходящих в организме морфофункциональных перестроек особое место среди них занимает первый год жизни ребенка. (Баранов А. А., 1999; Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003; Жданова J1. А. с соавт., 2007).

    В настоящее время существует достаточное число работ, касающихся влияния перенесенных перинатальных поражений центральной нервной системы (ПП ЦНС) на состояние здоровья детей раннего возраста (Лобанова Л. В., 2000; Гришина Т. Г., 2001; Барашнев Ю. И., 2002; Кочерова О. Ю„ 2005; Laureil К., 2003).

    Современные диагностические технологии эхо-, электроэнцефалография, допплерометрия и др.) доказали свою эффективность для оценки состояния ЦНС человека (Лобанова Л.В., 2001; Барашнев Ю.И., 2002), в то же время отсутствуют работы по изучению качества жизни, как одного из критериев оценки состояния здоровья детей, перенесших церебральную ишемию (ЦИ).

    Традиционные методы обследования дают одностороннее представление о болезни и эффективности лечения, но не позволяют оценить психологическую, социальную дезадаптацию ребенка, его отношение к своему состоянию. Включение оценки КЖ в программу обследования может решить эту проблему, что позволит повысить качество медицинской помощи. По мнению М. Bullinger, КЖ детей может явиться конечной точкой в оценке эффективности медицинских вмешательств в области профилактики, лечения и реабилитации.

    Несмотря на то, что в последние годы в отечественной литературе появляется все больше работ по изучению качества жизни здоровых и больных детей (Эфендиева К.Е., 2005, Мочалова Е.К., 2006, Нечаева Н.В., 2006, Винярская И.В., 2008, Черников В.В., 2009), неизученным остается вопрос состояния КЖ у детей раннего возраста с перинатальной патологией ЦНС.

    Читайте также:  Кто пострадал от процедуры эндосфера

    Все это и обусловило, на наш взгляд, необходимость изучения влияния церебральной ишемии, как наиболее частой перинатальной патологии ЦНС, на качество жизни детей в восстановительном периоде и оценке эффективности проводимой реабилитационной терапии.

    Цель исследования. Оценить состояние здоровья новорожденных детей, перенесших церебральную ишемию и определить ее влияние на показатели качества жизни на первом году жизни в зависимости от степени тяжести заболевания и гестационного возраста при рождении.

    1. Выявить факторы риска развития церебральной ишемии легкой и средней степени тяжести у доношенных и недоношенных новорожденных детей.

    2. Изучить особенности клинических проявлений церебральной ишемии при рождении.

    3. Установить частоту основных нозологических форм последствий церебральной ишемии у детей от 3 до 12 месяцев в зависимости от степени тяжести церебральной ишемии и гестационного возраста.

    4. Изучить качество жизни детей младенческого возраста, перенесших церебральную ишемию.

    5. Выявить влияние степени тяжести церебральной ишемии и гестационного возраста на показатели качества жизни.

    6. Обосновать рекомендации по использованию показателя качества жизни как критерия комплексной оценки состояния здоровья и эффективности реабилитационного этапа лечения при церебральной ишемии.

    . Научная новизна. На основе проведенных исследований дана комплексная оценка состояния здоровья доношенных и недоношенных новорожденных детей в зависимости от степени тяжести церебральной ишемии.

    Изучение особенностей течения анте-, интра- и постнатапьного периодов развития у детей различного гестационного возраста позволило выявить факторы риска, ведущие к развитию церебральной ишемии легкой и средней степени тяжести.

    Впервые изучена частота основных нозологических форм последствий церебральной ишемии в зависимости от степени тяжести и гестационного возраста.

    Впервые изучено качество жизни детей от 3 до 12 месяцев, перенесших церебральную ишемию. Анализ полученных данных позволяет дать оценку изменениям параметров качества жизни детей, перенесших церебральную ишемию и определить основные факторы, влияющие на показатели качества жизни детей младенческого возраста.

    Впервые даны рекомендации по оценке состояния здоровья и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, детей перенесших церебральную ишемию с использованием показателей качества жизни.

    Положения выносимые на защиту:

    1. Период постнатапьной адаптации новорожденных с церебральной ишемией легкой и средней степени тяжести характеризуется клиническими особенностями течения неонатального периода у новорожденных детей.

    2. Основными исходами к концу первого года жизни у доношенных детей, перенесших церебральную ишемию средней степени тяжести, является синдром гиперактивного поведения и гипервозбудимости, у детей с малым гестационным возрастом при рождении, перенесшим ЦИ средней степени тяжести преобладающим является нарушение (задержка) моторного развития, у доношенных новорожденных, перенесших церебральную ишемию легкой степени тяжести, на фоне отсутствия реабилитационных мероприятий, характерно увеличение частоты синдрома гиперактивного поведения и гипервозбудимости к 9 месяцам.

    3. На качестве жизни детей младенческого возраста, перенесших церебральную ишемию легкой и средней степени тяжести в большей степени отражаются эмоциональный и социальный аспекты здоровья ребенка, что обусловливает высокую потребность в психолого-педагогической коррекции на фоне поддерживающей энерготропной терапии.

    4. Влияние гестационного возраста на качество жизни решающее значение имеет в течение всего раннего и позднего восстановительного периодов. К концу первого года жизни, на фоне своевременных и достаточных реабилитационных мероприятий, качество жизни детей, перенесших церебральную ишемию средней и легкой степени тяжести, не отличается от качества жизни здоровых сверстников.

    Внедрение результатов исследования. Полученные материалы опубликованы как в специальной медицинской литературе (статьи, тезисный материал). Анализ полученных данных представлен на научных конференциях, конгрессах и съездах.

    Основные положения диссертации используются в работе отделений новорожденных и консультативной поликлиники РДКБ г. Владикавказа, в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии с курсом ВК и ЛФК ГОУ ВПО СОГМА Росздрава.

    Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании регионального отделения Союза педиатров России (г. Владикавказ, 2008, 2010), 10-й Юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА «Актуальные проблемы медицины» (г. Владикавказ, 2009), междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, пери-натологии, неонатологии «Актуальные проблемы невынашивания беременности» (г. Владикавказ, 2009).

    Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО СОГМА Росздрава 10 февраля 2010 года.

    Публикации. По материалам исследований опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

    Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 листе компьютерного текста, который включает 20 таблиц и 16 рисунков. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 219 источников, включающих 123 отечественных и 96 иностранных авторов.

    Материалы и методы исследования. Клинические наблюдения проводились на базе родильного дома РКБ г. Владикавказа, РДКБ г. Владикавказа (отделение патологии новорожденных, отделение недоношенных детей и консультативная поликлиника), детских поликлиник г. Владикавказа.

    На каждого ребенка была разработана индивидуальная карта обследования. Всего проанализировано 154 истории развития новорожденных и 82 истории болезни.

    Проводился анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза женщин. Большое внимание уделялось изучению течения беременности, родов, факторам, приводящим к развитию церебральной ишемии у новорожденных детей.

    Клиническое обследование включало оценку соматического статуса детей. Оценка неврологического статуса проводилась с привлечением специалиста -невролога.

    После перевода в клиническую больницу комплексно было обследовано 82 ребенка. Гестационный возраст детей колебался от 29 до 42 недель. Недоношенные дети составили 25,3% от общего числа наблюдавшихся детей.

    Оценку степени тяжести церебральной ишемии у детей проводили в соответствие с классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных детей на основании данных анамнеза о течении беременности и родов, гестационного возраста, динамики показателей по шкале Апгар и шкале Сильвермана, объема и длительности реанимационных мероприятий, характера неврологических нарушений (Н.Н.Володин и соавт., 2000).

    Ультразвуковое исследование головного мозга проводилось всем обследованным детям при поступлении (5-10 сутки жизни), в возрасте 20 — 30 дней, а также при катамнестическом обследовании в возрасте 3, 6 , 9 и 12 месяцев по показаниям.

    Основную группу составили 118 детей с разной степенью выраженности церебральной ишемии, они были разделены на 3 подгруппы: 1 подгруппа — 39 недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести ЦИ, 2 подгруппа — 43 доношенных ребенка со средней степенью тяжести церебральной ишемии и 3 подгруппа — 36 доношенных новорожденных с легкой степенью ЦИ. Группу сравнения составили 36 здоровых детей различных сроков гестации при рождении.

    Дети 1 и 2 подгрупп осматривались неонатологом и неврологом при поступлении в стационар в возрасте 5-10 дней, а затем неоднократно в динамике и получили полный комплекс традиционной терапии постгипоксического поражения ЦНС: вазоактивные, противоотечные, противосудорожные и общеукрепляющие препараты. В остром периоде на фоне базисной терапии применялся 20% раствор Ь — карнитина. Дети 3 подгруппы и группы контроля из родильного дома были переведены на амбулаторное наблюдение по месту жительства, лечение им не проводилось.

    Комплексная оценка состояния здоровья детей на первом году жизни осуществлялась на базе детских поликлиник г. Владикавказа и консультативной поликлиники Республиканской детской клинической больницы. Углубленный медицинский осмотр проводился в 3, 6, 9 и 12 месяцев жизни совместно с невропатологом, окулистом, хирургом, ортопедом, по показаниям отоларингологом и дерматологом, с постановкой диагноза по «Классификации последствий перинатальных поражений нервной системы у детей раннего возраста» (РАСПМ, 2005 г.).

    Изучение качества жизни детей основной группы и группы контроля проводилось с помощью международного инструмента QUALIN (S. Manificat, А. Dazord, France, 1997). QUALIN является общим опросником по оценке качества жизни, то есть может применяться как у здоровых, так и у больных детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, включает в себя форму для родителей и форму для педиатров. Нами был использован возрастной блок от 3 месяцев до 1 года.

    Форма для родителей, имеющих детей до года состоит из 33 вопросов. В каждом блоке — шесть вариантов ответов от «Определенно нет» до «Определенно да», а также «Я не знаю». Существуют некоторые различия вопросов в блоках, а также различия в ответах родителей и педиатров с сохранением единой смысловой нагрузки.

    Инструмент описывает четыре основных аспекта функционирования ребенка: «Поведение и общение» (ПиО), «Способность оставаться одному» (СОО), «Семейное окружение» (СО), «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье» (НПРиФЗ) и общий балл (ОБ) (для детей до года).

    После процесса перекодировки ответов производится подсчет баллов по 6-балльной системе (от 0 до 5 баллов), чем выше балл, тем лучше качество жизни. Одновременно с вычислением общего балла качества жизни по всем вопросам, подсчитывается средний балл по каждому из показателей качества жизни.

    Опросник заполняется самостоятельно одним из родителей ребенка и наблюдающим его педиатром, обязательным условием является независимое заполнение во избежание влияния на ответы друг друга. Критериями исключения родителей из исследования являлись наличие психических заболеваний и недостаточное знание русского языка, что могло стать причиной неадекватных ответов. Перед началом исследования респонденты подписывали информированное согласие.

    Читайте также:  Помощник кроссвордиста - быстрый подбор слов

    2012 год № 3

    Педиатрия

    Резюме:
    Ключевые слова:
    Summary:
    Key words:

    В структуре детской инвалидности 35-45% поражений центральной нервной системы (ЦНС) являются последствиями перинатальной патологии, при этом большая часть патологии связывается с перенесенной асфиксией [1, 3, 5, 6, 8]. В настоящее время существует реальная трудность единого подхода к диагностике и оценке последствий неврологических отклонений перинатального происхождения [1, 6, 8]. Диагностика и восстановление нарушений гомеостаза динамических систем мозга, возникающее вследствие гипоксии плода и асфиксии новорожденного, представляют собой одну из самых актуальных проблем неонатологии, педиатрии, неврологии. Возникшие при этом изменения ведут к развитию системного воспалительного ответа, характеризующегося высвобождением медиаторов воспаления (интерлейкинов, фактора некроза опухоли -α, интерферонов) и сопровождающегося рядом клинических симптомов [7, 9, 10, 11, 12]. Знание клинико-лабораторных особенностей течения системной воспалительной реакции позволит определить тяжесть ишемии на ранних сроках, что поможет предотвратить повреждение клеток нервной ткани, ограничить очаг поражения и улучшить неврологический исход благодаря применению ранней интенсивной терапии, весь потенциал которой направлен на сохранение нейропластичности и усиление процессов репарации [6, 7, 8].

    Целью настоящего исследования являлось изучение клинических и лабораторных проявлений системной воспалительной реакции у детей с ишемическим и геморрагическим поражением ЦНС с разработкой диагностических критериев ее развития.

    Актуальность определяется тем, что внедрение новых диагностических технологий в неонатальную диагностику перинатальных поражений нервной системы у детей первых месяцев жизни позволит своевременно определить степень выраженности церебральной ишемии, провести комплексную терапию и профилактику инвалидности.

    Обследовано 60 здоровых доношенных детей в возрасте 1-7 сут жизни (контрольная группа) и 138 новорожденных детей с гипоксическим и геморрагическим поражением центральной нервной системы различной степени тяжести и гестационного возраста в условиях отделения реанимации новорожденных (основная группа).

    Новорожденные основной группы распределялись на подгруппы:

    1. Новорожденные с церебральной ишемией I ст., n=12 (доношенные n=6 и недоношенные n=6).

    2. Новорожденные с церебральной ишемией II ст., n=108 (доношенные n=38 и недоношенные n= 70; без внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) n=50, с ВЖК I ст. n=42, ВЖК II и III ст. n=16).

    3. Новорожденные с церебральной ишемией III степени, n=18 (доношенные n=8 и недоношенные n=10).

    Всем новорожденным проводили клиническое обследование с применением «Профиля угнетения-раздражения (А.Б. Пальчик, 1993) [6]. Использовали 5 основных шкал «Профиля»:

    1) общей активности (ОА) — двигательная активность, движения глаз, крик, реакция на раздражение, судороги, тремор;

    2) мышечного тонуса (Т);

    3) периостальных глубоких рефлексов (Р) — биципитальный, коленный;

    4) рефлексов новорожденного (РН) — сосательный, верхний хватательный, Моро, опоры, шаговый, Галанта, Бабинского;

    5) вегетативных показателей (В) — зрачки, сердцебиение, дыхание [6].

    Мы вычисляли средний показатель в баллах по формуле: Х = у/п, где X — средняя оценка показателя в баллах; у — суммарная оценка «Профиля»; п — количество использованных субшкал.

    Оценивался ряд клинических симптомов, не вошедших в «Профиль», но являвшихся, на наш взгляд, следствием процесса воспаления (температура, темп диуреза, функционирование ЖКТ).

    Объектом обследования была пуповинная и венозная кровь новорожденных детей первой недели жизни. Программа обследования включала: определение концентрации интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-4 (ИЛ-4), фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерферона-α (ИФН-α), интерферона-j (ИФН-j) в сыворотке новорожденных методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Для определения концентрации интерлейкинов использовались наборы реагентов ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-α, ИФН-α, ИФН-γ «ИФА-БЕСТ» (Новосибирск).

    Статистическая обработка данных проводилась методом вариационной статистики с помощью программы Microsoft Office 2003 (Excel).

    Из 138 детей основной группы 52 (37,68%) были доношенными, а 86 (62,32%) родились с гестационным возрастом 29-37 нед. Все дети родились от беременностей высокого риска (угроза прерывания, токсикоз в 1 триместре, анемия, гестоз, эпизоды острых инфекционных болезней и обострение хронических воспалительных заболеваний).

    Нами проведен анализ клинических проявлений с использованием «Профиля угнетения-раздражения» (А.Б. Пальчик, 1993). Данные представлены в табл. 1.

    В контрольной группе новорожденных значения «Профиля» соответствуют балансу угнетения-раздражения.

    В группе новорожденных с церебральной ишемией I ст. у доношенных наблюдалось легкое раздражение, у недоношенных — легкое угнетение. В группе новорожденных с церебральной ишемией II ст. у доношенных и недоношенных отмечено выраженное угнетение. В подгруппе новорожденных с ишемическим поражением ЦНС: у доношенных — умеренное, у недоношенных — выраженное угнетение. В подгруппе с субэпендимальными кровоизлияниями у доношенных и недоношенных — выраженное угнетение, при сочетании церебральной ишемии II ст. с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями (недоношенные) — выраженное угнетение. В группе новорожденных с церебральной ишемией III ст. у доношенных и недоношенных — выраженное угнетение (табл. 1).

    Гипертермия отмечалась в 30,4% наблюдений. Зафиксированы колебания температуры тела от 37,2 до 39,6°С. Связь с инфекцией во всех вышеперечисленных случаях не прослеживалась. Гипертермия наблюдалась у 8,3% новорожденных с церебральной ишемией I ст. Частота встречаемости данного симптома у новорожденных с церебральной ишемией II ст. в подгруппе с ишемическим поражением головного мозга составляет 24%, в подгруппе с субэпендимальными кровоизлияниями -14,3% случаев. При сочетании ишемии II ст. с субэпендимальными, интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями у 2/3 новорожденных зафиксирован подъем температуры. При церебральной ишемии III ст. гипертермия также наблюдалась нами у 2/3 новорожденных.

    Таблица 1 Клинические проявления воспалительной реакции у новорожденных детей с церебральной ишемией различной степени тяжести (n=138)

    Клинические проявления Церебральная ишемия
    I ст. (n=12) II ст. (n=108) III ст. (n=18)
    «Профиль возбуждения-угнетения»
    Доношенные
    Недоношенные
    +0,27±0,03
    -0,29±0,03
    -1,1±0,3
    -1,52±0,03
    -1,52±0,2,
    -1,65±0,22
    Гипертермия 1 29 12
    Олигоурия 3 48 12
    Нарушение моторики кишечника 2 74 16

    Олигоурия (диурез менее 1 мл/кг/ч) возникает при воспалении вследствие нарушения процессов фильтрации низкомолекулярных патогенов, вызывающих повреждение гломерулярных мембран [2, 3]. При церебральной ишемии I ст. олигоурия встречается у 1/4 новорожденных подгруппы. Данный симптом при церебральной ишемии II ст. наблюдался нами у 44,44% новорожденных. Из них в подгруппе с ишемическим поражением ЦНС — у 36%, при сочетании с субэпендимальными кровоизлияниями — у 47,61%, а при сочетании с субэпендимальными, интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями — приблизительно в 2/3 случаев. У новорожденных с церебральной ишемией III ст. олигоурия наблюдалась у 2/3 новорожденных данной подгруппы.

    В качестве лабораторного критерия мы использовали концентрации первичных медиаторов воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли-α, интерфероны-α, γ). ИЛ-8, ФНО-α, ИФН-α, ИФН-γ относятся к провоспалительным, а ИЛ-4 к противовоспалительным цитокинам. Данные представлены в табл. 2.

    При исследовании установлено, что концентрация ФНО-α в контрольной группе составляла 7,18±1,97 пг/мл. В основной группе этот показатель был значительно ниже: при церебральной ишемии II-III ст. у доношенных новорожденных — 45%, недоношенных — около 40% от значений контрольной группы. Концентрация ФНО-α составила при субэпендимальных кровоизлияниях 26%, а при интра- и перивентрикулярных — 22,28% от концентрации контрольной группы. Наши данные подтверждают результаты, полученные A.J. Bruce и соавт. (1999), показавших в экспериментальной работе большую вероятность развития сочетанного поражения вещества головного мозга при сниженном уровне ФНО-α.

    Примечание. ЦИ I, II и III — церебральная ишемия I, II и III ст.; ВЖК I — субэпендимальные кровоизлияния; ВЖК II и III — интра- и перивентрикулярные кровоизлияния.

    Наряду с этим, показатели ИЛ-8 представлены следующим образом. Концентрация IL-8 в контрольной группе — 10,41±2,96 пг/мл. У доношенных новорожденных концентрация ИЛ-8 при церебральной ишемии I ст. — 73,96% от контрольной. При церебральной ишемии II ст.- концентрация в 1,58 раза, а при церебральной ишемии III ст.- в 3,5 раза больше, чем в контрольной группе. В подгруппе с сочетанными поражениями ЦНС концентрация ИЛ-8 также больше контрольной при субэпендимальных кровоизлияниях — в 1,18 раза, а с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями в — 2,28 раза.

    Концентрация IL-4 в контрольной группе составила 0,86±0,11 пг/мл. Во всех подгруппах основной группы значения IL-4 значительно выше. Нами отмечен ряд закономерностей при изменении степени тяжести церебральной ишемии. У доношенных детей в подгруппе с церебральной ишемией I ст. показатели IL-4 в 13,48 раза, II ст. — в 9,4 раза, III ст. — в 2,91 раза больше значений контрольной группы. В подгруппе с сочетанным поражением ЦНС концентрация IL-4 в 11,12 раза больше показателей контрольной группы. У недоношенных новорожденных концентрации IL-4 достоверно больше контрольных во всех группах. В подгруппе с церебральной ишемией I ст. значения IL-4 в 16,4 раза, II ст. — в 6,59 раза, III ст.- в 4,13 раза больше значений контрольной группы. Концентрация IL-4 в подгруппе с субэпендимальными в 11,88 раза, а с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями — в 6,8 раза больше.

  • Ссылка на основную публикацию
    Симптомы гриппа и симптомы ОРВИ
    Грипп Грипп – острая вирусная респираторная инфекция, вызываемая РНК-содержащими вирусами гриппа А, В и С, проявляющаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением...
    Сильное средство от алкоголизма без ведома больного
    ТОП-6 народных средств от алкоголизма Народные средства от алкоголизма в нетрадиционной медицине применяются с давних времен. Большинство из них вызывает...
    Сильные отеки ног вечером — почему отекают ноги в вечернее время
    Причины отёчности ног в вечернее время Многие женщины стараются не замечать, что после трудового дня начинают опухать ноги. Процесс заметен...
    Симптомы гриппа как распознать болезнь и бороться с нею
    Как отличить симптомы гриппа от ОРВИ: инфографика На что во время болезни следует первоочередно обратить внимание. В Центре общественного здоровья...
    Adblock detector