Травмы плечевого нервного сплетения

БОЛЬ В ПЛЕЧЕ ПОСЛЕ ТРАВМЫ

Выраженный невропатический болевой синдром плечевого отдела является редким, но потенциально опас­ным осложнением травматических повреждений конечностей. Он является одним из специфических направлений лечения хронической боли.

Авульсия нервного сплетения – это травматический преганглионарный отрыв ветвей сплетения (см. рис. 1).

Рис.1. Авульсия плечевого сплетения.

Сильная боль может развиться при отрыве нервного корешка на любом уровне, однако наиболее важное клиническое значение имеет отрыв нервного сплетения (чаще плечевого), что со­провождается сильной болью в нечувствительной конечности. Хроническая боль в плече после травмы с постоянными жгучими ощущениями и приступообразными обострениями разви­вается при авульсии плечевого сплетения в 26-91% случаев. Боль может появиться сразу после травматического повреждения или через несколько месяцев. По резуль­татам одного исследования, приблизительно у одной трети больных интенсивные боли сохранялись и через два года после травмы. Стресс, сопутствующие заболева­ния, изменения погоды способствуют усилению боли; в некоторых случаях неприятные ощущения уменьшаются при вытяжении или специальных приемах, наподобие сжимания или раскачивания руки, массажа шеи или плеча. Конечность частично или полностью лишена чувствительности но могут отмечаться фантомоподобные ощущения, парестезии (покалывание, жжение, онемение) и другие.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика повреждения нервного ко­решка и его отрыва, так как в первом случае показано протезирование нерва. Обычно диагноз ставится на основании совокупных клинических признаков, электродиагностического исследования и результатов компьютерной диагностики (наиболее важное значение имеет магнито-резонансная томография, позволяющая обнаружить псевдоменингоцеле при авульсии корешка).

Комплексное лечение боли в плече после травмы направлено на одновременное облегчение боли и восстанов­ление функций. Важную роль играет здесь использование антидепрессантов и антиконвульсантов. Однако, на ряду с этим, большое значение придается и двигательной реабилитации.

Особую роль при данной патологии играет хирургическое лече­ние – разрушение зоны входа заднего корешка в спинной мозг (от англ. Dorsum Root Entry Zone – DREZ-операция).

Рис.2. Микро-DREZ-томия.

Следует учесть достаточно большой процент осложнений данной операции, а также структуру этих осложнений, среди которых рецидив болевого синдрома (чаще в еще более сильном варианте) является, пожалуй, наименее грозным по сравнению с такими осложнениями, как парезы, праличи и нарушения функций тазовых органов.

Первоначальный вариант этой операции являлся крайне травматизирующим. В современной нейрохирургии от применения собственно DREZ-томии уже отошли и применяют в основном так называемую микро-DREZ-томию (см. рис. 2). Целью операции является деструкция только ноцицептивных волокон т.е. проводящих только болевые импульсы к головному мозгу.

Сама операция является малоинвазивной и выполняется уже не скальпелем, а лазерным ножом, что значительно снижает травматизацию и развитие последующих осложнений.

Однако накопленный клинический опыт позволяет рекомендовать ее проведение только при очень интенсивном болевом синдроме.

С появлением новой теории развития болевых синдромов и новых методов лечения появилась возможность контроля боли при авульсии плечевого сплетения методами нейростимуляции. К таковым следует отнести стимуляцию спинного мозга и стимуляцию моторной коры головного мозга. По данным зарубежной литературы эти методы обладают неплохой эффективностью (от 60% до 80%) и являются малоинвазивными, кроме того имеется возможность проверких их эффективности путем тестовой стимуляции. Для стимуляции спинного мозга – это чрескожная имплантация тестовых электродов, а для стимуляции моторной коры головного мозга – это транскраниальная магнитная стимуляция. Более подробное описание этих методов приведено в соответствующих разделах. Здесь же следует еще раз отметить, что данные методики являются малоинвазивными, а потому имеют меньшее число осложнений, по сравнению даже с микро DREZ-операцией.

В нашей клинике стимуляция спинного мозга и головного мозга для лечения хронических болевых синдромов применяется уже более 10 лет. Вы можете записаться к нам и получить все объемлющую консультацию по данному вопросу. Ваш доктор Исагулян Э. Д. – кандидат медицинских наук, опытный нейрохирург и алголог.

Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

  • Ветеринарная клиника доктора Шубина RSS

Вы здесь

Отрыв плечевого сплетения

Описание и причины

Плечевое сплетение – группа нервов расположенных в подмышечной области, между плечелопаточным суставом и грудной клеткой, они отвечают за проведение нервных стимулов к передней конечности (от пальцев до верхушки лопатки) и части грудной клетки. Отрыв плечевого сплетения развивается при механическом повреждении целостности данной группы нервов. Основная причина отрыва плечевого сплетения у кошек и собак – травматические воздействия на область его расположения, это может произойти при дорожно-транспортной травме, при падении с высоты, при различных ранениях (огнестрельных, укушенных, колотых), значительном вытягивании передней конечности и повреждении во время различных хирургических вмешательств. Дорожно-транспортное происшествие и падение животного с высоты – самые частые причины отрыва плечевого сплетения у мелких домашних животных.

Клинические признаки

Признаки отрыва плечевого сплетения развиваются вскоре после травматического воздействия на него, они значительно варьируют в зависимости от степени повреждения нервных тканей. Отрыв плечевого сплетения сопровождается нарушением нервной проводимости в той или иной степени выраженности и для него характерна хромота передней конечности. Повреждение одной из частей плечевого сплетения ведет к тому что животное не может двигать плечом и сгибать локтевой сустав, в этом случае оно способно опираться на грудную конечность но отмечается выраженная хромота при перемещении. При повреждении другой части плечевого сплетения, животное вообще не способно опираться на грудную конечность, при перемещении пальцы подогнуты и не опираются на подушечку (часто развиваются поражения кожи от постоянного трения). При повреждении всего плечевого сплетения – у животного отмечается полная потеря чувствительности в грудной конечности.

Читайте также:  Стоимость и состав программ

Также, при отрыве плечевого сплетения может развиваться такая патология, как Синдром Горнера, он проявляется сужением зрачка глаза и выпадением (протрузией) третьего века на стороне поражения, зрение при этом не нарушается.

Диагноз

Отрыв плечевого сплетения диагностируется на основании истории заболевания (предшествующая травма) и неврологического обследования, при этом врач ветеринарной клиники проводит оценку чувствительности в различных областях грудной конечности. Ввиду того, что основная причина отрыва плечевого сплетения – травма животного, проводится диагностика и лечение сопутствующих поражений, для этого чаще всего используется радиографическое (рентгенологическое) исследование.

Для точной оценки характера повреждения плечевого сплетения могут понадобиться узко специализированные тесты, такие как измерение скорости проведения и электромиография. Данные виды исследования могут быть проведены опытным специалистом в специализированной ветеринарной клинике.

Лечение и прогнозы

При лечении отрыва плечевого сплетения – нет достоверных средств которые хоть как то могут повлиять на восстановление нервов, поэтому терапия отрыва плечевого сплетения в основном поддерживающая и симптоматическая. Ввиду того, что животное при данном заболевании не способно должным образом перемещать свою конечность и она может получать различные механические травмы – используются различные средства защиты, такие как специальные ботинки. Ряд животных при отрыве плечевого сплетения могут повреждать пораженную конечность своими же зубами (самоповреждение), в таких случаях может быть использован защитный воротник.

При неполной потере чувствительности, физиотерапевтические процедуры способны ускорить процесс восстановления функции, для данных целей выполняется массаж и пассивные движения в конечности несколько раз в день. При полной потере чувствительности, показана ампутация конечности, это избавляет животное от боли и улучшает его качество жизни. Характер лечения отрыва плечевого сплетения для конкретного животного – следует обсуждать непосредственно с врачом ветеринарной клиники.

Прогнозы отрыва плечевого сплетения зависят от тяжести повреждения нервов. При неполном разрыве нервов, они иногда могут восстанавливать должную им функцию, но данный процесс занимает многие месяцы. Отрыв плечевого сплетения сопровождающийся полной потерей чувствительности (особенно глубокой болевой чувствительности) сопровождается необратимыми нарушениями функции грудной конечности. При постановке диагноза отрыва плечевого сплетения, проводится полное информирование владельца о самом заболевании и его прогнозах, затем на протяжении 2-4 недель исследуется степень повреждения нервов, и если за данный период времени функция конечности не улучшается, то врач ветеринарной клиники рекомендует провести ампутацию конечности. Максимальное время, в течение которого восстановление все же возможно занимает 3-4 месяца после травматического воздействия, но при этом должна сохраняться чувствительность в пораженной конечности.

Фото 1. Котенок с отрывом плечевого сплетения, доставлен на прием волонтерами группы помощи бездомным животным. Поводом обращения послужила хромота на переднюю конечность, при обследовании выявлено значительное снижение чувствительности, рентген не определил переломов.

Ветеринарная клиника доктора Шубина. г. Балаково

Неврологический дефицит конечностей у животных

Неврологические заболевания, проявляющиеся двигательными расстройствами конечностей, могут быть вызваны различными причинами: травмами, аномалиями развития, метаболическими и дистрофическими нарушениями позвоночного столба, воспалениями, новообразованиями. Итогом любого патологического изменения будет нарушение двусторонней связи мышечного аппарата конечностей с нервной системой.

Содержание
  1. Связь мышц с нервной системой
  2. Обследование животного с расстройством двигательной функции конечностей
  3. Группы повреждений спинного мозга
  4. Степени неврологического дефицита конечностей
  5. Характерные неврологические патологии различных отделов позвоночника
Связь мышц с нервной системой

Для каждой конкретной мышцы есть сегмент спинного мозга, отвечающий за её работу и сообщающийся с мышцей посредством чувствительных и двигательных нервных волокон, образующих периферические нервы. Структуры нервной системы, находящиеся выше ответственного сегмента спинного мозга (вплоть до коры больших полушарий) принято обозначать как верхний моторный нейрон, а структуры расположенные от сегмента спинного мозга до мышцы (периферические нервы и сплетения) – нижний моторный нейрон.

Обследование животного с расстройством двигательной функции конечностей

Обследование пациента с расстройством двигательной функции конечностей должно начинаться с определения уровня возникновения проблемы: сходные с неврологическими симптомы могут быть при ортопедических, кардиологических, инфекционных заболеваниях. При выявлении неврологических причин, целью неврологического обследования пациента становится задача выяснения локализации, степени, причины и прогноза возникшего дефицита. Примерным планом неврологического обследования будет: сбор анамнеза, оценка ментального статуса пациента, оценка двигательной активности, сознательной опороспособности, определение тонуса мышц, проверка рефлексов и болевой чувствительности. По результатам могут быть назначены дополнительные методы исследования.

Группы повреждений спинного мозга

Вертебральный синдром может характеризоваться несколькими степенями двигательных нарушений – от изменения стереотипа походки до пареза и паралича. Последние можно разделить на спастические или центральные, сопровождающиеся повышенным тонусом мышц (повреждения верхнего моторного нейрона), и вялые или периферические (повреждения нижнего моторного нейрона). Можно выделить следующие группы повреждений спинного мозга:

  • Компрессионные – причиной которых является сдавление спинного мозга структурами позвоночника: костными (переломы тел и дужек позвонков, атипичные позвонки,), связочными (гиперплазия желтой связки), дискогенными (грыжи дисков тип Хансен1, Хансен2), патологическими неопластическими образованиями.
  • Воспалительные – связаны с патологическим действием инфекционного агента (дискоспондилиты, миелиты, энцефалиты).
  • Дисфиксационные – сводятся к нестабильности позвонков по отношению друг к другу (спондилолистез, атлантоаксиальная нестабильность, вобблер-синдром).
  • Дисциркуляторные – расстройства кровообращения (кровоизлияния, ишемические процессы, вызванные фиброзно-хрящевой эмболией).
Читайте также:  Неприятный запах из влагалища и от члена основные причины
Степени неврологического дефицита конечностей

В зависимости от причин, вызвавших повреждение спинного мозга и степени неврологического расстройства, определяется прогноз и выбирается тактика лечения. Выделяют 5 (6 — Hamish R.Denny, Steven J. Butterworth) степеней неврологических расстройств:

  1. Боль, скованность походки, нарушение типичных двигательных реакций – бега, прыжков. Возможен небольшой проприорецептивный дефицит. Способность ходить сохранена
  2. Более выражены проприорецептивные нарушения, боль. Возможен парапарез с сохранением способности ходить
  3. Выраженный парапарез, способность ходить почти или совсем не сохранена
  4. Параплегия, с сохранением глубокой болевой чувствительности
  5. Параплегия, отсутствие глубокой болевой чувствительности (менее 48 часов)
  6. Параплегия, отсутствие глубокой болевой чувствительности (более 48 часов)

При дефиците 1-2 степени, не дающем рецидивов, возможно проведение консервативного лечения, которое направлено в основном на купирование болевого синдрома, снятие отёка улучшение сосудистой микроциркуляции и предотвращение протеолиза. Препаратами выбора являются: метилпреднизолон в неврологической дозе для стабилизации клеточных мембран, снижения проницаемости и спазма капилляров, поддержания аэробного энергетического метаболизма; нестероидные противовоспалительные средства – главным образом для снятия боли при 1 степени неврологических расстройств; пентоксифиллин с целью улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови; гордокс или контрикал для предотвращения протеолитических деструктивных процессов в нервной ткани; диуретики – диакарб, маннит в комплексе противоотёчных мер. В последнее время всё более распространенной тактикой лечения неврологического дефицита начальных стадий становится хирургическая декомпрессирующая операция, проводимая для радикального устранения причины заболевания.

Неврологические расстройства 3-4 степени в подавляющем большинстве требуют оперативного подхода к лечению. Неврологический осмотр позволяет определить степень расстройств и приблизительную локализацию повреждения спинного мозга, что для хирургического лечения недостаточно. Необходимо точно знать уровень доступа. Для этого применяются специальные методы исследования: рентгенография, миелография и МРТ (реже КТ). Обычная рентгенограмма позволяет обнаружить костные дефекты — переломы позвонков и их смещение, опухоли позвонков, но не дает отображения непосредственно спинного мозга. Миелография – контрастный метод рентгенографии, который позволяет оценить проводимость ликворных путей спинного мозга, при помощи контрастирования оболочек спинного мозга рентгенпозитивным веществом (омнипак). Миелограмма дает конкретную информацию о блоке ликвора (спинномозговой жидкости) на определенном уровне, что позволяет определить место компрессии спинного мозга и хирургический доступ. Также при пункции есть возможность взятия ликвора для исследования (при атлант-окципитальной пункции). Наконец МРТ является единственным методом позволяющим визуализировать нервную ткань головного и спинного мозга. Некоторые патологии могут быть выявлены исключительно этим исследованием (мальформация подобная Киари, сирингомиелия, опухоли нервной ткани и др.), однако назвать МРТ единственным, лучшим и безальтернативным методом тоже нельзя. Нередки случаи выявления нескольких грыж дисков в одном отделе, в этом случае миелография позволит определить на каком уровне происходит блок ликвора и какая конкретно грыжа имеет клиническое значение, проявляющееся неврологическими расстройствами.

Неврологические расстройства 5, 6 степени свидетельствуют о глубоком поражении ткани спинного мозга или периферического нерва, чаще носящим необратимый характер. Операцию в данном случае можно рассматривать как диагностическую процедуру, лечебный эффект которой сомнителен.

Характерные неврологические патологии различных отделов позвоночника

Рассматривая патологии нервной системы в топографическом аспекте, можно выделить характерные неврологические расстройства для определённой локализации и рассмотреть пути их лечения.

Шейный отдел. Сегменты спинного мозга шейного отдела будут являться верхним моторным нейроном для грудных и тазовых конечностей, соответственно неврологический дефицит будет проявляться тетрапарезом или тетраплегией. Наиболее часто встречающимися патологиями в этом отделе являются:

Атланто-аксиальная нестабильность — представляет собой чрезмерную подвижность в атланто-осевом суставе, между первым и вторым шейными позвонками, что ведет к компрессии спинного мозга в данной области и как следствие проявляется той или иной степенью неврологического дефицита. Данная патология характерна для карликовых пород собак, но также встречается и у крупных пород. Большинство авторов выделяют в качестве первопричины — аплазию или гипоплазию зуба эпистрофея, который подвергается дегенерации в первые месяцы жизни животного. Этот процесс дегенерации аналогичен механизму развития такой патологии как асептический некроз головки бедренной кости (болезнь Легга- Кальве-Пертеса), что также характерно для карликовых пород собак. Клинически патология проявляется не локализованной болезненностью, собака держит голову опущенной, могут быть тетрапарез или –плегия. Оперативное лечение направлено на стабилизацию позвонков.

Сирингомиелия — это заболевание нервной системы, в результате которого в спинном мозге образуются полости, заполненные церебро-спинальной жидкостью. В большинстве случаев это связано с мальформацией подобной Киари (характеризуется сжатием структур мозга костным компонентом в области выхода из затылочного отверстия. В результате механического воздействия, которое может иметь хроническую форму, нарушается отток ликвора, образуются ликворные кисты в ткани спинного мозга. Патология врождённая и клинически обычно проявляется от 6 месяцев до 3 лет). Как правило полости находятся в верхней части шейного отдела спинного мозга по центральному каналу. В этом участке спинного мозга происходит перекрещивание проводников болевой и тактильной чувствительности (она проявляется в области шеи и ушей и является ведущим клиническим признаком): животные расчесывают эти места, трясут головой, как при отите. При проведении груминга испытывают неприятные болезненные ощущения (крик и визг). При прогрессировании заболевания может искривляться шея, в дальнейшем она может не распрямляться во сне и во время еды. Наблюдается слабость задних конечностей, может наступить паралич. При сочетании с гипоплазией мозжечка отмечается кружение, тремор головы, дезориентация. По одним данным симптомы можно заметить уже к первому году жизни щенка (болезненность шеи, хождение кругами), по другим — к трём годам. Считается, что сирингомиелия и окципитальная гипоплазия является генетически обусловленными аномалиями и наследуются по рецессивному типу. Вдобавок это может сочетаться с дисплазией митрального клапана. Сирингомиелия встречается у таких пород, как кинг-чарльз спаниель, гриффон, бостонский и мальтийский терьер, йоркширский терьер, французский бульдог и стаф.бультерьер. Диагноз ставится на основании магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также характерного комплекса неврологических расстройств, учитывая анамнез родословной. Лечение заключается в черепно-цервикальной декомпрессии (расширение затылочного отверстия) и вентрикуло-перитонеальном шунтировании с целью нормализации оттока ликвора, вскрытие ликворосодержащих кист. Прогноз осторожный.

Читайте также:  Ребенок отказывается от бутылочки со смесью Блог Дочки-Сыночки

Грыжи дисков шейного отдела – в большинстве у хондродистрофических пород по типу Хансен-1 (диск-экструзия с разрывом фиброзного кольца), также встречаются грыжи по типу Хансен-2 (диск-протрузия с выпячиванием диска). Клинически проявляются тетрапарезами или параличами. Диагностируются миелографией, МРТ, реже КТ. Лечение при выраженном неврологическом дефиците оперативное, наиболее оптимальной в этой области является операция по вентральной спондилоэктомии (ventral slot), одним из этапов которой является фенестрация пораженного диска. Прогноз как правило благоприятный.

Синдром Воблера — или цервикальная спондилопатия — это комплекс неврологических проявлений (шаткая походка, ослабление произвольных движений конечностей, согнутая при ходьбе шея и др.), возникающих вследствие сдавления спинного мозга в шейном отделе при неустойчивости или нарушении строения шейных позвонков. Частота проявления этого синдрома наиболее высока у собак крупных пород: немецких догов, доберманов, в некоторой степени у ротвейлеров, ретриверов, бельгийской и немецкой овчарки, волкодавов и хаски. Предрасполагающими факторами могут служить: генетический фактор (встречается более часто при близкородственном скрещивании животных), избыток в рационе кальция приводит к повышению выработки гормона кальцитонина, который тормозит перестройку костей в растущем организме. Так как спинной мозг растет независимо от окружающих его костей, то диаметр спинномозгового канала уменьшается и имеет неровный контур. Механизм развития патологии заключается в ослаблении связок, которые в норме должны удерживать позвонки на месте, что дает возможность шейным позвонкам (при изменении положения головы) совершать избыточные движения со смещением их относительно друг друга; гиперплазии желтых связок, прикрепленных между арками соседних позвонков и представленных в норме тонкими свободными эластичными пластинами; пороке развития самих позвонков (в том числе остеохондроз); дефектах межпозвоночных хрящей. Клиническая картина зависит от степени и длительности компрессии спинного мозга. Характерным является то, что боль в области шеи обычно минимальная или вовсе отсутствует. Основные клинические проявления: собака предпочитает держать шею согнутой (т.е. опущенной вниз), нарушения координации движения (атаксия), склонность выше забрасывать задние конечности, чтобы избегать ковыляния и спотыкания, ослабление произвольных движений конечностей (парез) вследствие нарушения иннервации мускулатуры. Лечение шейной спондилопатии зависит от серьезности неврологических проявлений, длительности болезни и направлено на уменьшение имеющихся неврологических повреждений и предотвращение дальнейшей травматизации спинного мозга. Консервативное лечение заключается в применении спазмолитических, обезболивающих и противовоспалительных препаратов, которые могут временно улучшить состояние собаки. Специальный воротник на шее защищает и стабилизирует шейный отдел позвоночника. Лучшим является снятие компрессии спинного мозга и стабилизация пораженных позвонков хирургическим методом.

Грудо-поясничный отдел. В данном отделе клинически значимыми заболеваниями будут являться дискоспондилиты, неоплазии позвоночного столба, компрессии спинного мозга межпозвоночными дисками, с выбором лечения в зависимости от степени неврологических расстройств. Хирургическое лечение заключается в проведении дорсальной или гемиляминэктомии с последующим извлечением из спино-мозгового канала вещества диска и, или проведением фенестрации. Заболевания периферической нервной системы представлены патологиями плечевого сплетения и образованных им нервов. Плечевое сплетение — plexus brachialis — образованно вентральными ветвями последних 4-х шейных нервов и 2-х первых грудных. Плекситы – группа заболеваний плечевого сплетения воспалительной этиологии, при этом выбор лечения зависит от основного заболевания (инфекции, неспецифические воспаления). Авульсия (отрыв) плечевого сплетения – частичный или полный отрыв корешков сплетения от спинного мозга, обусловленный травмой (чрезмерное отведение плеча в результате падений, автотравм). Клинически проявляется моноплегией грудной конечности, ослабленными или отсутствующими рефлексами, слабой или отсутствующей болевой чувствительностью. Частичный отрыв может быть краниальным и каудальным. При краниальном отрыве наблюдается слабость в локтевом сгибе, отсутствие боли на медиальной поверхности, при каудальном – глубокое отвисание локтя, запястье согнуто, моноплегия, анальгезия дистально-медиальнее локтя. Прогноз осторожный при краниальном и неблагоприятный при каудальном и полном отрыве. Вариантом сохранения конечности может служить артродез запястного сустава, перенос большого мякиша на опорную поверхность.

Пояснично-крестцовый отдел – присущи заболевания дисков характерные для всех отделов, неоплазия, фиброзно-хрящевая эмболия и др. Спинной мозг заканчивается на уровне 5-6 поясничных позвонков, разветвляясь на спинномозговые нервы «конского хвоста». Специфическими заболеваниями являются:

  • Пояснично-крестцовый синдром – симптомокомплекс компрессионных заболеваний qauda eqina, обусловленных сжатием нервов различными анатомическими структурами: гиперплазированной желтой связкой, продольной связкой, дужкой крестцового позвонка (при изменении угла между L7-S1), протрузией диска (тип Хансен2), остеофитами. Симптомы варьируют от болевого синдрома до параплегии тазовых конечностей. Диагностические исследования – миелография, эпидурография, МРТ. Хирургическое лечение заключается в проведении дорсальной ламинэктомии и при небходимости стабилизации позвонков. При длительном течении заболевания дальнейшее лечение часто не результативно.
  • Крестцово — подвздошные травматические расхождения – могут приводить к травмам нервных корешков пояснично-крестцового сплетения, при выраженном неврологическом дефиците проводится фиксация стягивающим винтом или транподвздошным штифтом.

Статья подготовлена врачами отделения неврологии «МЕДВЕТ»
© 2013 СВЦ «МЕДВЕТ»

Ссылка на основную публикацию
Топ-8 лучших молочных смесей для детей в 2020 году в рейтинге BioKot
Какая смесь для новорожденных лучше от 0 месяцев: самый полный рейтинг 2020 Какая смесь для новорожденных лучше от 0 месяцев:...
Топ лучших лекарств для устранения метеоризма на 2020 год
Лекарство от метеоризма: список лучших препаратов и средств от вздутия живота Повышенное газообразование, или метеоризм ― явление, распространенное повсеместно, поэтому...
ТОП-1 Белковая диета на неделю минус 6 кг за 7 дней
Отзывы и результаты похудения на белковой диете За последние 5 лет белковая диета для похудения, отзывы и результаты которой не...
Топирамат; инструкция по применению, описание, вопросы по препарату
Инструкция по применению препарата Топирамат и его аналоги Топирамат – противоэпилептическое средство, широко применяемое в неврологии. Медикамент распространен во многих...
Adblock detector