Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) в хирургии — Хирургия

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

РГМУ имени Н.И. Пирогова

В енозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) превратились в последние годы в актуальнейшую медицинскую проблему. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. Тромбоэмболия легочных артерий, в том числе и с фатальным исходом, к сожалению, не редкость в различных хирургических стационарах. Особенно угрожающим выглядит положение дел в травматологических и ортопедических отделениях, где ВТЭО отмечаются более чем у половины пациентов. Не менее тревожна ситуация в акушерстве. В экономически развитых странах эмболия легочных артерий занимает I-III места в структуре материнской смертности. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является также уделом многих пациентов терапевтических стационаров. По обобщенным данным, его частота у больных инфарктом миокарда составляет в среднем 24%, а при инсульте — 42%.

Не будет преувеличением сказать, что в госпитальных отделениях любого профиля без труда можно обнаружить пациентов с ВТЭО. При этом клинически диагностируемые тромбозы и эмболии зачастую представляют лишь видимую «вершину айсберга», поскольку в ряде случаев венозный тромбоз протекает бессимптомно, либо диагностируется уже после выписки больного из стационара, а статистические данные учитывают, в основном, массивную легочную эмболию, приведшую к летальному исходу.

Экономические затраты на диагностику и лечение ВТЭО значительны и имеют стойкую тенденцию к увеличению во всем мире. Кроме того, к ним необходимо приплюсовать материальные и моральные потери от длительного и не всегда успешного лечения хронической венозной недостаточности и постэмболической легочной гипертензии, инвалидизации больных, значительного снижения их социальной активности и уровня качества жизни. Классическое утверждение о том, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить, в полной мере относится к венозным тромбозам, учитывая их широкое распространение, возможные тяжелые осложнения, серьезные последствия, экономическую и социальную значимость. Между тем эта аксиома пока не стала руководством к действию для всех врачей по отношению к ВТЭО.

Прежде чем говорить о программе профилактики ВТЭО, целесообразно остановиться на группах риска, т.е. тех пациентах, у которых реальна угроза возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Это же определяет возможность развития эмболии легочных артерий, так как тромбоз в системе нижней полой вены служит основным ее источником.

Многочисленные клинические исследования показали, что опасность ВТЭО особенно велика у пациентов:

• в послеоперационном периоде

• с травматическими повреждениями костей и суставов

• соблюдающих постельный режим

• с генетически обусловленными тромбофилиями

• принимающих гормональные препараты, содержащие эстрогены

• беременных (особенно в III триместре) и рожениц.

В свою очередь, на вероятность развития венозного тромбоза в каждой из групп влияют многие факторы: ожирение, возраст, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, приобретенные тромбофилические состояния различного генеза и пр. У оперированных больных огромное значение имеют длительность хирургического вмешательства, его объем и травматичность, локальное сдавление сосудов, вид анестезии, степень ограничения подвижности пациента в послеоперационном периоде.

Планируя профилактические мероприятия, которые подразделяют на физические (механические) и фармакологические, следует предусмотреть использование всех возможностей коррекции факторов, определяющих развитие венозного тромбоза.

В первую очередь это относится к послеоперационным тромбозам. Данные анкетирования, проведенного на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), показали, что тромбоэмболии легочной артерии больше, чем кровотечения, опасаются 73% опрошенных. Вместе с тем оценку риска ВТЭО перед операцией всегда проводят лишь 47% клиницистов. Только 19% хирургов в обязательном порядке используют эластическую компрессию нижних конечностей (доступную меру предупреждения тромбоза). Обычно (73%) применение компрессии ограничивают случаями выраженного варикозного расширения вен. К профилактическому назначению антикоагулянтов при высоком риске тромбоза прибегают 63% хирургов. Весьма отрадный факт, тем более что еще несколько лет назад этот показатель не превышал 15%. Тем не менее, еще многие хирурги относятся к массивной тромбоэмболии легочных артерий, развившейся в послеоперационном периоде, как к фатальной неизбежности, не считая ее «своим» осложнением.

В Российской Федерации ежегодно производят свыше 8 миллионов операций, что дает возможность представить, сколь велика совокупность больных, подвергающихся опасности ВТЭО в связи с хирургическим вмешательством. Очевидно, что не у всех оперируемых больных опасность тромбообразования одинаково высока. Соответственно, и объем профилактических мер требуется различный. Для практических целей оправдано подразделение больных на группы низкого, умеренного и высокого риска ВТЭО, в зависимости от состояния больного и факторов, связанных с хирургической агрессией.

Необходимость профилактических мер существует у всех без исключения больных. Однако их объем должен быть адекватен клинической ситуации и экономически оправдан. Целесообразно соблюдать следующие правила:

• Способ профилактики должен соответствовать степени опасности ВТЭО — больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты

• Необходимо избегать назначения «стандартной» профилактики — у больных с высоким риском она может оказаться недостаточной

• Не следует прибегать к антикоагулянтам при отсутствии показаний (реального риска ВТЭО), учитывая возможные осложнения

• При выборе способа профилактики ВТЭО целесообразно учитывать его стоимость и экономическую оправданность.

Меры профилактики должны быть задействованы уже в предоперационном периоде, продолжаться во время и после операции.

Перед плановой операцией эффективной и доступной мерой является активное поведение больного. На это следует обязательно обращать внимание, т.к. небольшое пространство отделения больницы резко ограничивает подвижность пациента. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, использование простых тренажеров, частые прогулки хотя бы по коридору отделения. Больного следует заранее предупредить о крайней важности ранней активации в ближайшем послеоперационном периоде, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц.

Читайте также:  Деформирующий артроз или ДОА тазобедренного сустава

Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз. Этой же цели служит эластическая компрессия ног: эластические бинты или чулки, оказывающие постепенно снижающее от периферии в проксимальном направлении давление.

В группе низкого риска (не осложненные операции продолжительностью до 45 мин. у сравнительно здоровых пациентов) этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно. Превентивная антикоагулянтная терапия в таких условиях представляется неоправданной по соотношению риск/польза и экономически затратной.

Для пациентов с умеренным риском (большие вмешательства, возраст старше 40 лет, ожирение, послеродовой период, серьезные сопутствующие заболевания) наряду с перечисленными ранее мерами возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов. В международной клинической практике для этого используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), важным достоинством которых по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином (НФГ), является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции (см. табл.). В профилактических целях используют малые дозы НМГ: 20 мг (0,2 мл) эноксапарина (Клексана) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ дальтепарина 1 раз в сутки либо 0,3 мл надропарина также 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в той же дозе не менее 7 — 10 суток, до полной активизации больного. Используя НМГ, следует помнить, что эти препараты дозируются в совершенно иных единицах, чем обычный (нефракционированный) гепарин натрия, и не являются взаимозаменяемыми.

Применение с профилактической целью НФГ возможно, но менее желательно, поскольку он обладает существенно меньшей биодоступностью и мало предсказуемым антикоагулянтным эффектом, чаще вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению и остеопороз. НФГ используют в дозе 5 000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота.

Грубой ошибкой следует признать начало антикоагулянтной профилактики тромбоза через 2-3 дня после операции, как это иногда рекомендуется, т.к. флеботромбоз начинает развиваться раньше, зачастую уже на операционном столе. Лишь в ограниченном числе случаев, при высоком риске интраоперационного кровотечения, можно отложить введение гепарина на несколько часов. В экстренной хирургии, когда не известен коагуляционный потенциал больного, допустимо назначение антикоагулянтов после операции, но не позднее 12 часов после ее окончания.

Воздержаться от введения антикоагулянтов в этой группе пациентов целесообразно лишь при нейрохирургических и офтальмологических вмешательствах, когда даже минимальное кровотечение несет высочайшую опасность. У этих больных следует активно использовать перемежающуюся пневмокомпрессию, тренажеры икроножных мышц.

При высоком риске ВТЭО (расширенные травматические вмешательства, онкологические заболевания, необходимость длительной иммобилизации, тромбоз глубоких вен и эмболия легочных артерий в анамнезе, тромбофилии) наряду с антикоагулянтной терапией в обязательном порядке следует использовать механические меры ускорения венозного кровотока в нижних конечностях. Профилактические дозы антикоагулянтов целесообразно увеличить. В связи с этим для избежания кровоточивости во время операции первое введение НМГ можно производить за 12 часов до хирургического вмешательства. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, дальтепарин — по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин — по 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе пациента около 80 кг). Рекомендуемые дозы НФГ — 5 000-7 500 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Дальнейшее увеличение количества вводимого НФГ существенно не влияет на профилактический эффект, но значительно увеличивает количество геморрагических осложнений.

Существуют еще и так называемые особые случаи, когда хирургическое вмешательство производится на фоне уже имеющегося венозного тромбоза или легочной эмболии. В такой ситуации при флотирующих, эмболоопасных тромбах выполняют имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полы вены, а НМГ или обычный гепарин следует использовать в лечебных дозах.

Считаем необходимым обратить внимание и на чрезвычайную важность максимально ранней активизации больного в послеоперационном периоде, продолжения использования эластической компрессии. В плановой хирургии найдется немного вмешательств, после которых (разумеется, при адекватном обезболивании) нельзя было бы поднять больного на следующие сутки и сделать с ним хотя бы десяток шагов по палате.

Серьезное значение имеет метод анестезиологического пособия. Так, использование регионарной анестезии значительно облегчает течение послеоперационного периода и в несколько раз снижает вероятность развития ВТЭО.

Все вышесказанное служит еще одним аргументом в пользу расширения практики лечения в условиях стационара одного дня, увеличения числа и круга малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Применяющиеся в настоящее время профилактические меры не позволяют в 100% случаев исключить формирование тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, однако при их использовании реально минимизировать частоту тромботических осложнений, что позволяет предотвратить, по крайней мере, 2 из 3 летальных легочных эмболий. В Российской Федерации, к сожалению, систематическое профилактическое применение современных антикоагулянтов (НМГ) пока скорее исключение, чем правило. Ссылки на возможность кровотечений на фоне профилактических доз НМГ не имеют аргументированных доказательств, хотя, действительно, в 1-3% случаев возможно возникновение таких осложнений, главным образом в виде раневых гематом. Более тщательный гемостаз решает эту проблему. Вероятность кровотечений не идет ни в какое сравнение с частотой ВТЭО и тяжестью их последствий.

В ряде случаев, особенно после ортопедических операций, на фоне посттромботических изменений вен, при тромбофилиях, когда существует риск тромбообразования в отдаленном послеоперационном периоде, антикоагулянтная терапия должна быть продолжена более 7-10 дней, в том числе и после выписки больного из стационара. Для этих целей в амбулаторных условиях можно использовать НМГ, выпускаемые в форме одноразовых шприцов, удобных для выполнения инъекций самим больным. Другой вариант продолжения профилактических мер — переход на непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин). Использование непрямых антикоагулянтов с профилактической целью в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при использовании лечебных дозировок.

Читайте также:  Разрыв бедренной артерии новые данные о смерти журналиста Виноградова

Принципы профилактики ВТЭО в травматологии сходны с таковыми у оперированных больных, поскольку в патогенезе тромбообразования очень много общего. Хочется лишь напомнить, что и без оперативных вмешательств до 10% больных старше 50 лет с переломом шейки бедра умирают от массивной ТЭЛА. Высокий риск развития венозного тромбоза после серьезных травм является основанием для антикоагулянтной профилактики. Ее начинают в течение 36 часов после травмы. Применение НМГ также является предпочтительным по сравнению с обычным гепарином, поскольку они в значительно меньшей степени вызывают остеопороз. Продолжительность использования НМГ не должна быть менее 10 дней. Наряду с этим активно используют массаж стоп и голеней, ранние движения конечностей, максимальное сокращение постельного режима. Применение перемежающейся пневматической компрессии при травмах нижних конечностей иногда невозможно или затруднено.

Беременность и роды. Во время беременности, особенно в III триместре, необходимо проводить мероприятия по борьбе с гиподинамией. Дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура, активные прогулки перед сном служат хорошими профилактическими мерами. Улучшается венозный отток от нижних конечностей, уменьшается застой в тазовых венах. Сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора — тканевого активатора плазминогена. Для устранения избыточного веса следует ограничить потребление рафинированных углеводов и животных жиров.

Обязательно ношение (с I триместра) эластичных бинтов или хорошо подобранного по размеру медицинского компрессионного трикотажа I-II компрессионных классов, значительно улучшающих отток по глубоким венам и препятствующих варикозной трансформации вен подкожных с возможным развитием тромбофлебита. С той же целью рекомендуют подъем ножного конца кровати на 10-15 см. Эластическая компрессия нижних конечностей обязательна и во время родов, а также в послеродовом периоде (4-6 недель).

Немаловажным является предупреждение эмоциональных стрессов у беременных. Стрессовая реакция может вызвать активацию тромбогенного потенциала системы гемостаза и торможение фибринолиза.

Женщины, которые во время беременности перенесли венозный тромбоз, должны получать НМГ, сначала в терапевтических дозах, а затем — в профилактических, поскольку непрямые антикоагулянты им противопоказаны. Мы располагаем положительным опытом длительного применения клексана у беременных с венозным тромбозом. Поскольку антикоагулянты непрямого действия беременным противопоказаны, профилактику рецидива венозного тромбоза осуществляют с помощью длительного (фактически, до родоразрешения) использования профилактических доз гепаринов. Обязательна эластическая компрессия нижних конечностей.

После родов гепарин постепенно заменяют на антивитамины К и терапию продолжают, по крайней мере, 4-6 недель, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. В послеродовом периоде следует рекомендовать возможно более раннюю активизацию и лечебную физкультуру.

Обсуждение вопроса о профилактике ВТЭО было бы неполным без упоминания о возможности их развития у терапевтических больных. Факторы высокого риска развития у них тромбоза во многом соответствуют перечисленным ранее. Это ожирение, длительная иммобилизация, недостаточность кровообращения, тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе и др. Как правило, в качестве профилактики используют физические меры улучшения венозного оттока, включая посильную двигательную активность, а также дезагреганты и флеботоники. Лучший эффект дает применение НМГ (Эноксапарин (Клексан) по 40 мг в сутки, дальтепарин — по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин — по 0,4-0,6 мл в сутки). Использование препаратов, содержащих эстрогены, следует максимально ограничить при наличии в анамнезе тромботического поражения вен.

Наиболее сложной представляется задача предотвращения ВТЭО у больных с генетически обусловленными тромбофилическими состояниями. Задачей, стоящей на повестке дня, следует считать биохимический скрининг таких нарушений. При перенесенном венозном тромбозе у пациентов с некоторыми тромбофилиями (например, дефицит AT-III), возможно, оправдано пожизненное применение наименее токсичных кумаринов (варфарина).

В заключение коснемся экономической стороны проблемы ВТЭО. Антикоагулянтную профилактику многие считают неоправданно дорогой. Действительно, стоимость Клексана на стандартный профилактический курс составляет около 52 долларов США. Однако стоимость лишь консервативного лечения флеботромбоза (не менее 300 долларов), а тем более тромбоэмболии легочных артерий (более 900 долларов), превышает таковую во много раз, даже если не рассматривать затраты на лечение хронической венозной недостаточности в отдаленном посттромботическом периоде. Целенаправленная профилактика ВТЭО позволяет не только сохранить жизнь и здоровье многих тысяч пациентов, но и значительные бюджетные средства российского здравоохранения.

Письмо Минздрава России от 27.05.2014 N 15-4/10/2-3792 (вместе с «Клиническими рекомендациями (протоколом лечения). «, утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 15.05.2014)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3792

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Утверждаю
Президент Российского
общества акушеров-гинекологов
академик РАН, профессор
В.Н.СЕРОВ
15 мая 2014 года

Согласовано
Главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
по акушерству и гинекологии
академик РАН, профессор
Л.В.АДАМЯН
15 мая 2014 года

ПРОФИЛАКТИКА
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ
И ГИНЕКОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)

ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ФГБУ «Научно-исследовательский институт физико-химической медицины» ФМБА России;

Читайте также:  Грипп 2020 симптомы, лечение, как передается и как отличить от простуды MedKontrol Мариуполь

Ассоциация флебологов России.

Цель клинических рекомендаций — профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в период беременности, родов и послеродовый период, у пациенток при вспомогательных репродуктивных технологиях, в периоперационный период у гинекологических пациенток, рациональное назначение препаратов с учетом данных медицины, основанной на доказательствах.

Актуальность. Тромбоэмболия легочных артерий остается одной из основных непосредственных причин материнской смертности. Многие случаи тромбоэмболии легочных артерий можно предупредить путем проведения соответствующей профилактики. NICE установлено, что применение НМГ уменьшает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у терапевтических и хирургических больных на 60% и 70% соответственно. Можно предположить, что аналогичная профилактика будет способствовать снижению риска ВТЭО в акушерско-гинекологической практике.

Предлагаемые клинические рекомендации написаны в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.

Степень доказательности в настоящих рекомендациях указана в соответствии с Приложением 1.

1. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141(2 Suppl): e691S-736S.

2. Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009 Nov.

3. The Acute Management of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2007 Feb (Reviewed 2010).

4. The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Green-top guideline No.

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2006 Sep.

5. Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Practice bulletin No. 111. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010 Apr; 115(4):877-87.

6. Thromboembolism in Pregnancy. Practice bulletin No. 123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011 Sep; 118(3):718-29.

7. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010; 4(2):37 с.

8. Regional Anaesthesia and Antithrombotic Agents. Recommendations of the European Society of Anaesthesiology., Eur J Anaesthesiol 2010 Dec; 27(12):999-1015.

9. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition), Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb; 35(1):64-101.

10. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147-97.

11. Thrombophilia and outcomes of assisted reproduction technologies: a systematic review and meta-analysis. Blood 2011; 118:2670-78.

АВК — антагонисты витамина К

АФС — антифосфолипидный синдром

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

ГИТ — гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ИМТ — индекс массы тела

МНО — международное нормализованное отношение

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

НФГ — нефракционированный гепарин

ППК — перемежающаяся пневмокомпрессия

РКИ — рандомизированное клиническое испытание

СГЯ — синдром гиперстимуляции яичников

СКВ — системная красная волчанка

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТПВ — тромбоз поверхностных вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий

Тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз поверхностных (подкожных) вен (ТПВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в совокупности носят название венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО В ГИНЕКОЛОГИИ

Исходный риск и факторы риска развития ВТЭО представлены в Приложении 5.

Стратификация риска ВТЭО является сложной задачей, но необходима и требует рассмотрения факторов риска, связанных как с особенностями пациентки, так и видом оперативного вмешательства.

Модель оценки риска ВТЭО Caprini оценивает риски путем суммирования баллов для различных факторов риска ВТЭО. Согласно представленной классификации риск ВТЭО классифицируется как очень низкий (0-1 балла), низкий (2 балла), умеренный (3-4 балла), или высокий (>5 баллов). Оценка Caprini была валидизирована при проведении крупного ретроспективного исследования с выборкой пациентов из общей, сосудистой и урологической хирургии. Хотя оценка Caprini пока не валидизирована у гинекологических больных, считается, что эти пациентки похожи на других пациентов, чтобы позволить данное обобщение.

Пациенткам гинекологических стационаров следует рекомендовать (АССР 2012):

При наличии очень низкого риска ВТЭО не использовать никаких специальных фармакологических или механических средств профилактики кроме ранней активизации после операции.

При наличии низкого риска ВТЭО применять механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

При наличии умеренного риска ВТЭО при отсутствии высокого риска развития кровотечения, применять НМГ, НФГ механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

При наличии умеренного риска ВТЭО и высокого риска развития кровотечения применять механическую профилактику ВТЭО в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии пока риск кровотечения не уменьшится, и можно будет начать фармакологическую профилактику

При наличии высокого риска ВТЭО при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять фармакологическую профилактику НМГ или НФГ совместно с механической профилактикой в виде компрессионного трикотажа или пневмокомпрессии.

При наличии высокого риска ВТЭО и высокого риска кровотечения применять механическую профилактику в виде компресеонного трикотажа или пневмокопрессии пока риск кровотечения не уменьшиться и можно будет начать.

При наличии оперативного вмешательства по поводу злокачественного новообразования при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять фармакологическую профилактику НМГ большей продолжительности (4 недели).

При наличии высокого риска развития ВТЭО и противопоказаний к назначению НМГ и НФГ при отсутствии высокого риска развития кровотечения применять Аспирин в низких дозах, или механическую профилактику в виде компрессионного трикотажаили пневмокомпрессии. Не использовать кава-фильтр для первичной профилактики ВТЭО.

Не выполнять периодическое наблюдение с помощью компрессионной ультрасонографии.

Из методов механической профилактики назначать пневмокомпрессию как более эффективный метод профилактики ВТЭО. B

Ссылка на основную публикацию
Трихомониаз (trichomonas vaginalis) — презентация онлайн
Презентация Онлайн-конференция идёт регистрация «Особенности работы и пути взаимодействия школьного педагога с детьми с умственной отсталостью в начале учебного года»...
Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом uMEDp
Таблетки EGIS Грандаксин - отзыв Грандаксин. Убиваем сразу "двух зайцев", шейный ОСТЕОХОНДРОЗ и надвигающийся КЛИМАКС. Моя история. О чём не...
Тревожный вопрос может ли после массажа подняться температура
Факты о массаже: кому нельзя О том, насколько полезен массаж, можно говорить долго. Он улучшает кровоснабжение организма, трофику тканей, помогает...
Трихомониаз симптомы, диагностика и лечение
Трихомоноз. Лечение трихомоноза народными средствами Существует такая болезнь, как трихомониаз. От которой достаточно сложно, но возможно избавится. Вызывает её микроорганизм,...
Adblock detector